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18 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - APELAÇÃO: APL 0080860-53.2018.8.19.0001

Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
TERCEIRA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR: ARMANDO MARTINS DE FREITAS FILHO, RÉU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE S/A
Publicação
31/03/2020
Julgamento
23 de Março de 2020
Relator
Des(a). RENATA MACHADO COTTA
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00808605320188190001_30812.pdf
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Ementa

RECURSO DE APELAÇÃO. CIRURGIA. UTILIZAÇÃO DE REDE NÃO CREDENCIADA. PEDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DOS PAGAMENTOS COBRADOS. DESCABIMENTO. CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA EXPRESSA. AUSÊNCIA DE VÍCIO DE INFORMAÇÃO OU ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL SOMENTE NA HIPÓTESE DE ATENDIMENTO EMERGENCIAL SEM IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DO PLANO OU INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA DISPONÍVEL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

A controvérsia reside na validade da cláusula limitativa de reembolso pela utilização de rede não credenciada. Sobre o tema, dispõe o art. 12, VI, lei nº. 9.656/98 ser cabível a estipulação da referida cláusula limitativa de reembolso, exceto na hipótese de urgência da medida, não sendo possível a utilização da rede credenciada, seja por ausência de imediata autorização ou indicação do plano da rede credenciada ou impossibilidade de remoção a tempo. Outrossim, não se verifica abusividade por onerosidade excessiva ao consumidor. Com efeito, a cláusula limitativa é apenas para utilização da rede não credenciada, ou seja, por escolha do paciente. Se não for possível a pronta utilização da rede credenciada em casos de emergência, a legislação impõe o reembolso integral. Quanto ao vício de informação, melhor sorte não assiste ao autor. Trata-se de plano empresarial coletivo dos ex funcionários da Light. Sendo assim, não há uma apólice individual para cada cliente, mas um estatuto geral que rege a categoria. Nesse diapasão, basta a disponibilização do estatuto no sítio eletrônico do fornecedor do serviço, para pronta consulta. Não se exige um contrato individual assinado por cada funcionário, como entende o autor. Na hipótese dos autos, o próprio junta na inicial o estatuto disponível, com a cláusula limitativa nº. 10 em destaque, que remete à tabela de reembolso, igualmente acessível. Apesar de a tabela ser alongada, de acordo com cada procedimento, inexiste vício, porquanto se trata de situação complexa. Cada limite de reembolso se coaduna com o preço pago aos seus próprios conveniados, não podendo ter como parâmetro a quantia cobrada pelo prestador escolhido pelo consumidor. Precedentes deste Tribunal. In casu, a parte autora necessitou de cirurgia cardíaca urgente, dirigindo-se diretamente para Hospital que possui maior segurança no seu atendimento. Não se cogita, assim, de reembolso integral, pois apesar de se tratar de medida emergencial, sequer houve tentativa de utilização da rede credenciada, mas livre opção do paciente no Hospital de sua preferência. Desse modo, correta a sentença de improcedência. Recurso desprovido.
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