jusbrasil.com.br
17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,, RÉU: HEITOR DE OLIVEIRA SIMAS SCHIAVO REP/P/S/MÃE PAMELA DE OLIVEIRA SOARES DOS SANTOS
Publicação
28/08/2020
Julgamento
27 de Agosto de 2020
Relator
Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_01032525020198190001_a4ea4.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Inteiro Teor

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0103252-50.2019.8.19.0001

APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELADO: HEITOR DE OLIVEIRA SIMAS SCHIAVO REP/P/S/MÃE PAMELA DE OLIVEIRA SOARES DOS SANTOS

RELATOR: JDS MARIA CELESTE P.C. JATAHY

Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência. Autor (menor de 05 anos) que apresenta quadro de “Laringite Aguda, com tosse estridulosa”, e necessita da internação hospitalar, em caráter de emergência. Negativa da empresa ré ao pedido de autorização para a internação, ao argumento de que não cumprido o prazo de carência contratual. Decisão que defere a tutela de urgência e determina que a ré autorize e custeie a internação hospitalar, com urgência, necessária à manutenção da saúde do consumidor, no Hospital Rios DOR, onde o menor já se encontra, sem limitação temporal, para iniciar o tratamento adequado para o quadro apresentado, bem como o fornecimento de todos os demais exames, materiais, medicamentos e procedimentos apontados como necessários. Sentença que julga parcialmente procedente o pedido autoral, confirmando a tutela de urgência deferida, para condenar a ré ao pagamento de todas as despesas inerentes à internação do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). Irresignação da ré, que requer a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, postula a redução do valor fixado como compensação pelos danos morais.

1. Relação contratual demonstrada nos autos. Autor

que é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde fevereiro de 2019. Pedido de autorização para a internação no Hospital Rios

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

D’OR, onde o menor foi atendido na emergência, realizado em 05/05/2019.

2. Laudo médico acostado aos autos que comprova o

caráter emergencial da internação do requerente. Médico atesta que o paciente apresenta quadro respiratório grave, com risco de cianose iminente, necessitando de Nebulização com Adrenalina regular, medicamento de alta vigilância, não sendo disponível para manipulação domiciliar.

3. Internação que, em casos de urgência e emergência,

deve observar o prazo máximo de 24 horas previsto nos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, inciso I, ambos da Lei nº 9.656/98, não se admitindo, ainda, limitação temporal, eis que representa restrição do direito garantido ao consumidor. Súmula 302 do STJ. Precedentes desta Corte.

4. Autor que cumpriu o prazo de carência de 24 horas

previsto no art 12, V, da Lei 9.656/98. Legislação que não limita o atendimento a 12 horas.

5. Falha na prestação do serviço evidenciada.

Negativa de autorização sem qualquer justificativa plausível. Inobservância da legislação aplicável à matéria.

6. Dano moral configurado. Abusividade na negativa

do procedimento necessário à recuperação da saúde do autor. Somente com o ajuizamento da demanda foi possível realizar a internação, com o tratamento na forma prescrita ao autor, aplicando se à hipótese a Teoria do Desvio Produtivo.

7. Verba indenizatória fixada em patamar adequado a

reparar o dano suportado pelo requerente, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

8. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

ACÓRDÃO

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação n.º 010325250.2019.8.19.0001 , interposta por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, figurando, como Apelado, HEITOR DE OLIVEIRA SIMAS SCHIAVO representado por sua mãe PAMELA DE OLIVEIRA SOARES DOS SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores que integram a Vigésima Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso interposto ante o julgado proferido nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS ajuizada por HEITOR DE OLIVEIRA SIMAS SCHIAVO representado por sua mãe PAMELA DE OLIVEIRA SOARES DOS SANTOS, em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Na forma regimental (art. 92, § 4º, do RITJERJ), adoto o relatório constante da sentença (Índice Eletrônico nº 000377), que passo a transcrever:

“Trata-se de ação para autorização de internação do Autor, com custeio das despesas pela ré, com pedido de indenização por danos morais. A inicial foi protocolada em plantão noturno e foi deferida a liminar conforme decisão de fls. 11/12. Petição da ré dando conta do cumprimento da liminar às fls. 22/24. Petição da ré às fls. 46/59, dando conta da interposição de agravo de instrumento. Contestação às fls. 94/308 em que a ré alega que não autorizou a internação em razão da existência de carência no plano de saúde contratado. Audiência de conciliação conforme termo de fl. 313. Réplica às fls. 322/331. Decisão do agravo de instrumento conforme fls. 335/350. Parecer do Ministério Público às fls. 370/374. É O RELATÓRIO. DECIDO.”

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

A parte dispositiva da sentença foi lançada nos seguintes termos:

“Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE O PEDIDO para confirmar a tutela antecipada antes deferida e condenar a ré ao pagamento de todas as despesas inerentes à internação da parte Autora, bem como condenar a ré a pagar ao autor o valor correspondente a R$ 8.000,00 a título de danos morais, corrigido monetariamente pelos índices oficiais da CGJ a partir da publicação desta sentença e acrescidos de juros legais de 1% contados da citação. Entendo que o Autor sucumbiu em parte mínima do pedido e, por isso, condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios em favor do CEJURDPGE fixados em 10% do valor da condenação. P.R.I.”

Razões de recurso da ré – Índice Eletrônico nº 000387 - postulando a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, requer a redução do valor fixado a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora – Índice Eletrônico nº 000405 – em prestígio ao julgado.

Manifestação da Procuradoria de Justiça – Índice Eletrônico nº 000421 – opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório. Passo ao voto.

O recurso merece ser conhecido eis que se encontram presentes os pressupostos de admissibilidade.

Insurge-se a parte ré contra a sentença proferida nos autos que confirmou a tutela de urgência deferida, para condená-la a ao pagamento de todas as despesas

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

inerentes à internação do autor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Sustenta a parte ré que não teria ocorrido qualquer conduta irregular da operadora do plano de saúde, tendo em vista que o beneficiário ainda cumpria o prazo de carência previsto no contrato, e, que, por esta razão, fora negada a autorização para a internação.

Sustenta, ainda, que a negativa de autorização não configura dano moral passível de indenização ao autor.

Ocorre que, pelo que se observa dos autos, o autor ajuizou a demanda alegando negativa da ré (SUL AMÉRICA) ao pedido de autorização para a sua internação no Hospital Rios D’OR, onde fora atendido no dia 05/05/2019. Sustenta a necessidade de internação, em caráter de urgência.

Acosta aos autos o relatório elaborado pelo médico que lhe prestou assistência no Hospital, que comprova a necessidade de sua internação hospitalar (índex nº 000011):

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

De acordo com o relatório médico, o menor (05 anos de idade) apresentava Laringite Aguda, com quadro respiratório grave, e não respondia às medicações utilizadas na emergência do Hospital. O profissional atesta a necessidade da Nebulização com Adrenalina regular, e medicamentos de alta vigilância, tratamentos que não podem ser ministrados no domicílio do paciente. Destaca a imprescindível internação hospitalar da criança, para tratamento, sob risco de morte.

Assim, não deve prevalecer a tese da recorrente, de que a negativa ao pedido de autorização seria legítima, em virtude do não cumprimento do prazo de carência previsto no contrato.

Bom que se registre que objetivo do contrato de plano de saúde é justamente assegurar ao beneficiário a plenitude de sua saúde e integridade física.

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

No caso sob análise, o requerente passou a ser beneficiário do plano de saúde (SUL AMÉRICA) no dia 20/02/2019. A ré acosta aos autos o documento que demonstra tal fato (índex nº

De acordo com o disposto nos artigos 12, inciso V, alínea c, e 37-C, inciso I, ambos a Lei nº 9.656/98, o prazo máximo de carência para cobertura do plano de saúde, em casos de urgência e emergência, deve ser o de 24 horas.

Transcrevo:

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

(...)” (Grifo nosso)

In casu, o requerente foi incluído como benefício em 20/02/2019 e necessitou da internação, em caráter de emergência, em 06/05/2019, ou seja, muito tempo depois de já cumprido o prazo de 24 (vinte e quatro) horas previsto na norma que rege os contratos de plano de saúde.

O documento colacionado no índex nº 000011 faz prova de negativa da ré ao pedido de autorização enviado pelo estabelecimento hospitalar:

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

A falha na prestação dos serviços é evidente e inconteste, tendo em vista a negativa ao pedido de autorização para a internação de emergência, sem qualquer

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

justificativa plausível pela ré, com inobservância da legislação aplicada aos contratos de plano de saúde.

A recusa injustificada da internação necessária ao caso do requerente viola a boa-fé objetiva do contrato celebrado pelas partes.

Correta, portanto, a sentença que condena a ré ao pagamento de todas as despesas inerentes à internação da parte autora.

O dano moral suportado pelo requerente também restou evidente.

A recusa da operadora do plano de saúde ao pedido de internação do menor, no estado crítico de saúde (quadro respiratório grave), com risco de morte, por óbvio causou transtorno que não pode ser enquadrado no mero aborrecimento do dia a dia.

A negativa, pela operadora do plano de saúde, configura dano moral passível de reparação, sendo neste sentido o entendimento deste Tribunal de Justiça, conforme julgado que transcrevo:

“0224813-75.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO - Des (a). ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO - Julgamento: 02/07/2020 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL. SENTENÇA (INDEX 245) QUE CONFIRMOU A DECISÃO QUE ANTECIPOU OS EFEITOS DA TUTELA E CONDENOU A RECLAMADA AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) AO AUTOR PARA COMPENSAR O DANO MORAL. RECURSO DA RÉ AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. No caso em apreço, o Demandante comprovou, por intermédio do laudo de index 12, fl. 15, datado de 19/09/2018, que necessitava de internação hospitalar em unidade fechada, ante a suspeita de acidente vascular cerebral (AVC). Alegou a Requerida que a solicitação foi negada, porquanto o Reclamante estaria cumprindo carência. Assim, verifica-se que a internação do Suplicante somente foi efetivada após o deferimento da

10

(M)

Processo nº. 0103252-50.2019.8.19.0001

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

tutela, conforme relatado em contestação. No que toca especificamente à carência, nos casos em que é necessário atendimento emergencial do beneficiário do plano de saúde, há de ser considerado o prazo de 24h (vinte e quatro horas), conforme dispõe a Lei n.º 9.656/1998. Além disso, o art. 35C, da Lei n.º 9.656/1998 prevê a obrigatoriedade de atendimento, em caso de emergência ou urgência. Assim, nestas hipóteses, não há que se falar em prazo de carência ou cobertura parcial temporária relativa a doenças preexistentes, devendo ser observado o disposto no artigo 35C, da Lei n.º 9.656/1998. Com efeito, como destacado na sentença: ¿Não há justificativa para a negativa. O quadro de saúde do autor já era de conhecimento da ré, pois o laudo médico demonstrava a necessidade de internação em CTI/UTI. No entanto, o autor teve de aguardar em hospital público pela autorização da internação, só tendo obtido sucesso para o seu intento ao buscar a tutela jurisdicional.¿ Desta forma, constata-se que a Demandada não se desincumbiu do ônus de produzir prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo de seu direito do Autor, na forma exigida pelo art. 373, inciso II, do Novo Código de Processo Civil, e pelo art. 14, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor. Destarte, a recusa configurou falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade do Demandante e contrária à própria natureza do contrato, situação que não deve prescindir de reparação, nos termos do disposto no art. , inciso V, da Constituição da Republica. Neste sentido, o Verbete Sumular n.º 209, desta Corte de Justiça, segundo o qual ¿enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial¿. Na verdade, os danos morais, no caso em exame, são in re ipsa, porquanto inquestionáveis e decorrentes do próprio fato. Considerando-se as peculiaridades do caso em comento, conclui-se que o valor da compensação por danos morais não comporta redução. Precedente. Aplicação do disposto na Súmula n.º 343 do TJERJ.”

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

“0298676-69.2015.8.19.0001 – APELAÇÃO - Des (a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA - Julgamento: 30/05/2019 -VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Apelação Cível. Plano de saúde sob a modalidade autogestão. Recusa de autorização para continuidade de tratamento em CTI sob o argumento de carência. A medida antecipatória foi ratificada e fixada verba indenizatória a título de dano moral no patamar de R$ 10.000,00. Inconformada apela a CASSI reeditando as teses defensivas, sob o argumento de ilegitimidade, requer extinção do feito ou anulação da sentença ou ainda a improcedência com base na Teoria da Asserção. No mérito requer a improcedência dos pedidos, impugna o dano moral e requer que seja considerada a sua natureza de autogestão e afastada a aplicação do CDC e, em caso de anulação, que seja deferida a denunciação à lide da SERPRO. Preliminar afastada. Convênio de reciprocidade que não tem o condão de afastar a responsabilidade da operadora de saúde. Carteira de associada em que constam simultaneamente a Cassi e Serpro sem ressalvas. Recusa efetivada pela operadora sob o argumento de carência, conforme indica o Laudo Médico. Não há que se falar em anulação da sentença. Inaplicabilidade do CDC reconhecida em sentença. Inexistência de interesse recursal neste ponto. Prova nos autos de urgência de internação com suporte em CTI para continuação do tratamento com risco de evoluir para piora do quadro clínico e resultar em morte. Situação de emergência e urgência em que se encontrava a autora impõe a aplicação do artigo 35-C da Lei 9656/98 que torna obrigatória a cobertura de atendimento e internação. Providência que só foi alcançada em razão do provimento judicial. Ofensa aos artigos 113 e 187 do Código Civil. Lesão à esfera extrapatrimonial da autora. Dano moral configurado. Inteligência da Súmula 209 do TJRJ. Valor de R$ 10.000,00 que atende as circunstâncias do caso concreto e valor inferior ao fixado por esta Câmara em casos análogos.

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Incidência da Súmula 343 deste Tribunal. Recurso desprovido.”

Importante ressaltar que, somente com o ajuizamento da demanda, o autor obteve a autorização para a internação, o que também configura a perda do tempo útil do consumidor/autor.

A verba indenizatória foi fixada em valor adequado às especificidades do caso, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, estando, inclusive, em valor inferior ao patamar adotado por esta Câmara Cível, conforme julgados antes transcritos.

Ademais, não sendo desarrazoada a verba indenizatória fixada pelo Juiz de primeira instância, deve ser prestigiada a sua decisão, sendo este o entendimento consolidado na Súmula nº 343, deste E. Tribunal de Justiça, verbis:

"A VERBA INDENIZATÓRIA DO DANO MORAL SOMENTE SERÁ MODIFICADA SE NÃO ATENDIDOS PELA SENTENÇA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO."

Diante do exposto, meu voto é no sentido de se NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, mantendo-se a sentença na forma em que foi lançada.

Majoro os honorários advocatícios a serem pagos pela ré para 15% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, § 11, do CPC.

Rio de Janeiro, na data do julgamento.

MARIA CELESTE P.C. JATAHY

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Juiz de Direito de Entrância Especial

Substituto de Segundo Grau

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/933708794/apelacao-apl-1032525020198190001/inteiro-teor-933708804

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 2019678 SP 2021/0360056-1

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Jurisprudênciahá 2 anos

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 0059217-71.2020.8.19.0000

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
Jurisprudênciaano passado

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 0026773-48.2021.8.19.0000