Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - APELAÇÃO: APL 0215826-02.2008.8.19.0001 - Inteiro Teor

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VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL

Apelação Cível nº 0215826-02.2008.8.19.0001

Apelantes: principal, YONNE MONTEIRO ARAUJO DE SOUZA e, adesivo

MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Apelados: OS MESMOS e HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID LTDA.

Relatora: Des. Marília de Castro Neves Vieira

CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CLAUSULA LIMITATIVA DO RISCO. VALIDADE. DESPESAS HOSPITALARES.

Plano de saúde. Validade e não abusividade da cláusula limitativa do risco, isto é, a que exclui a cobertura de determinadas doenças e tratamentos.

Cláusula que afasta a cobertura para internação em CTI. Validade e eficácia. Art. 54, parágrafo 4º, da Lei 8078/90 – Código do Consumidor. Inteligência.

Operadora do plano de saúde que não fez prova de que pagou pelo serviço, improcedência da reconvenção. Desprovimento dos recursos. Unânime.

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 021582602.2008.8.19.0001 em que são Apelantes principal, YONNE MONTEIRO ARAUJO DE SOUZA e, adesivo MEMORIAL SAÚDE LTDA. e Apelados OS MESMOS e HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID LTDA.

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A C O R D A M os Desembargadores que compõem a

Vigésima Câmara Cível, do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em desprover os recursos.

Relatório nas fls. 463.

A mãe da autora, senhora com 93 anos de idade, seguradora

do plano de saúde da empresa segunda ré foi internada na emergência do

hospital credenciado, primeiro réu, e em razão do seu estado foi indicada

internação em CTI. Afirma que foi informada pela administração do hospital

que o plano de saúde não cobriria tão procedimento, assinando então o

termo de responsabilidade e depois como não teria condições de arcar com

as despesas transferiu a paciente para hospital público vindo a óbito cinco

dias depois.

Alega a autora, em sua defesa, como excludente de

responsabilidade, o fato de que se encontrava em estado de necessidade

diante do grave quadro clinico de sua mãe.

Tal tese não a socorre, data venia.

Com efeito, ao aderir ao contrato do plano de saúde tinha ela

ciência de que a cobertura era apenas ambulatorial.

Para solução do presente conflito há que se distinguir, como faz a melhor doutrina, entre o que seja cláusula limitativa do dever jurídico, da obrigação, válida, e cláusula inválida.

A primeira modula limites ao dever jurídico, que é originário na relação jurídica; a segunda vai além do dever jurídico, alcança a própria responsabilidade, que é obrigação sucessiva, só ocorre ao descumprimento do próprio dever jurídico.

O contrato celebrado entre as partes prevê cobertura de assistência médica ambulatória, afastando, expressamente, “qualquer despesa relativa à internação hospitalar...” (fls. 33).

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Não se vê na disposição senão uma restrição originária, uma limitação ao próprio dever jurídico, ao direito do consumidor, a que o Código do mesmo nome confere validade e eficácia, para o próprio contrato de adesão, um dos pilares da postura autoral.

A respeito, a Regra do parágrafo 4º, de seu artigo 54 , verbis:

“ As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor, deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

O contrato entre a empresa e a beneficiária do plano de saúde, de adesão, é de natureza aleatória. Tem muito em comum com os contratos de seguro-saúde, deles se diferenciando basicamente pela ausência, em um dos polos da relação jurídica, de uma seguradora.

Sem mais esforço, contudo, observa-se que o valor da contraprestação tem de expressivo seu encontro por cálculos atuariais. Sendo assim, o preço que a contratante paga mensalmente não inclui as coberturas sobre o que não foi contratado, isto é, sobre aquilo que está fora do contrato e que a empresa expressamente não assumiu, nem a contratante quis que assumisse, porque se quisesse teria de pagar mais.

De sorte que, se não foi avençada cobertura para internação hospitalar, não pode a empresa responder por ela, sob pena de, aí sim, configurar-se a abusividade da posição de um dos contratantes.

As despesas foram suportadas pelo hospital, não demonstrando a operadora do plano de saúde tenha feito o pagamento ao nosocômio primeiro réu e por isso correta a sentença ao julgar improcedente a reconvenção.

A sentença deu à demanda a solução que se impunha, desmerecendo a censura que se lhe fez sem qualquer base jurídica, data venia.

P O R I S S O, a turma julgadora, sem discrepância, desprovê os recursos.

Rio de Janeiro, 09 de novembro de 2.011

M M M Marrrriiiilllliiii ddddeeee C C C Cassssttttrrrroo N N N Neeeevvvveeeessss VVVViiiieeeeiiiirrrra

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VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL

Apelação Cível nº 0215826-02.2008.8.19.0001

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MEMORIAL SAÚDE LTDA.

Apelados: OS MESMOS e HOSPITAL MEMORIAL FUAD CHIDID LTDA.

Relatora: Des. Marília de Castro Neves Vieira

R E L A T Ó R I O

A controvérsia pode ser assim resumida: A mãe da autora aderiu o plano de saúde da empresa primeira ré, Memorial Saúde, foi internada no nosocômio segundo réu no setor de emergência e necessitando de ser transferida para o CTI a responsável assinou o termo de responsabilidade e ciente de que o plano não cobriria a internação foi a paciente transferida para hospital público sendo a autora surpreendida com a cobrança de valores decorrentes do tempo em que permaneceu internada o CTI.

Demanda o plano de saúde e o hospital perseguindo a declaração de inexistência de débito, garantindo que a internação deu-se em estado de necessidade porque não tinha, naquele momento, como transferir imediatamente sua mãe para um hospital público eis que se encontrava em risco eminente de morte, não sendo razoável exigir-se da autora procedimento diverso.

Defendem-se as rés: A operadora do plano de saúde garantindo que agiu licitamente ao negar a internação da mãe da autora em CTI uma vez que amparada em cláusula contratual porque o plano contratado pela paciente era somente ambulatorial.

O hospital afirmando que foi prestado atendimento emergencial à paciente e sendo necessária a transferência para CTI a responsável foi comunicada que o plano não cobriria tal procedimento e autorizou a internação assinando o termo de responsabilidade e posteriormente a família decidiu transferir a paciente para hospital público.

Reconvenção nas fls 94/5, da operadora do plano de saúde perseguindo a condenação da autora no pagamento das despesas despesas médico/hospitalares pelo tempo de internação em CTI.

Desate pela sentença de fls. 431/7, do juízo da 2ª Vara Cível, da Comarca da Capital.

Assentou S.Exa. que as provas dos autos demonstram que o plano de saúde da mãe da autora era somente ambulatorial, sem previsão de cobertura de internação e tratamento especial e que a autora disso tinha ciência inequívoca e por isso assumiu o risco ao encaminhá-la para hospital

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particular. Entendendo ter a autora agido com deslealdade processual, aplicou-se as penas de litigância de má-fé.

Com relação à reconvenção atestou que o plano de saúde não comprovou o pagamento das despesas médicas que são de titularidade do hospital.

Daí julgou improcedente o pleito principal condenando a autora nas penas de litigância de má-fé de 1% do valor atribuído à causa e na reparação material suportada pelo hospital no valor de R$ 36.135,90. Imputou à vencida a sucumbência e fixou a honorária em 10% (dez por cento) do valor da causa, observada a regra do art. 12, da Lei 1.060/50. Julgou improcedente a reconvenção e condenou a reconvinte nas custas e honorários de 10% (dez por cento) do valor da reconvenção.

Apelo do pólo autor, tempestivo e sob gratuidade de justiça, perseguindo a reversão, com repristinação as teses esposadas na inicial.

Recorre adesivamente a operadora do plano de saúde, garantindo que a beneficiária do plano de saúde esteve internada em instituição hospitalar credenciadas após o período de cobertura do plano de saúde e por isso deve a autora ser condenada ao pagamento das despesas não cobertas pela reconvinte.

Somente o recurso principal recebeu contrariedade.

Este, o relatório. À d. revisão.

Rio de Janeiro, 11 de outubro de 2.011

M M M Marrrriiiilllliiii ddddeeee C C C Cassssttttrrrroo N N N Neeeevvvveeeessss VVVViiiieeeeiiiirrrr

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TJERJ – 20ª Câmara Cível - Ap 0215826-02.2008.8.19.0001 – p. 5