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11 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

Julgamento

Relator

Des(a). DENISE LEVY TREDLER

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00031185720178190042_da692.pdf
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Inteiro Teor

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro

Gabinete da Desembargadora Denise Levy Tredler

VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL

ORIGEM: 2ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE PETRÓPOLIS

APELAÇÃO CÍVEL Nº. XXXXX-57.2017.8.19.0042

APELANTE: UNIMED PETRÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

ADVOGADOS: ANTONIO SALVADOR BORGES DOS REIS MONIZ DE ARAGÃO E

OUTRA

APELADO: EDÉSIO IGNÁCIO DA SILVEIRA

RELATORA: DES. DENISE LEVY TREDLER

APELAÇÃO.CONSUMIDOR PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS.

Versa a lide sobre típica relação de consumo sujeita às disposições da Lei nº 8.078, de 1990, que se refere à falha na prestação de serviço de plano de saúde.

Sentença de parcial procedência. Irresignação da ré.

Negativa de autorização de custeio de tratamento oncológico no Centro de Terapia Oncológica (CTO), prescrito pelo médico que assiste o demandante, a qual é portador de neoplasia maligna (câncer de sigmoide com metástases para a parede abdominal).

O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material cujo uso é considerado essencial pelo médico. Ademais, o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, razão por que a ausência de previsão de determinado procedimento ou de previsão deste para tratamento de enfermidade diversa, de que é portadora a demandante não afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça.

Demandante, que anexou laudo médico comprobatório da sua enfermidade e da necessidade do tratamento prescrito. A operadora do plano de saúde, por sua vez, não se desincumbiu do respectivo ônus da prova.

Comprovada a falha na prestação do serviço, na forma do artigo 14, do CDC.

Dano moral configurado. Violação dos direitos da personalidade do demandante, notadamente a sua dignidade,

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além de lhe serem causados angustia, sofrimento e mal-estar

que superam o aborrecimento cotidiano, considerado o risco a

que estava sujeita a paciente.

Verba indenizatória fixada em R$10.000,00, a fim de

assegurar à demandante justa reparação, sem incorrer em

enriquecimento indevido, observado o princípio constitucional

da razoabilidade.

Sentença irretocável.

Sucumbência recursal da ré, que impõe a majoração dos

honorários advocatícios, na forma do § 11, do artigo 85, do

Código de Processo Civil em vigor.

Recurso a que se nega provimento.

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº

XXXXX-57.2017.8.19.0042, entre as partes acima nomeadas, ACORDAM

os Desembargadores, que compõem a Vigésima Primeira Câmara Cível do

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos,

em negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Desembargadora

Relatora, como segue.

Voto

Trata-se de apelação interposta contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer, com pedido cumulado de indenização por dano moral, ajuizada por EDÉSIO IGNÁCIO DA SILVEIRA, em face de UNIMED PETRÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em cuja peça inicial objetiva o autor:

“(...) A conversão da tutela de urgência em definitiva, com a consequente condenação da ré na obrigação de liberar e custear todo o tratamento oncológico do autor – tratamentos radioterápicos, quimioterápicos, consultas médicas e remédios prescritos por seu oncologista – junto ao Centro de Terapia Oncológica (CTO); sob pena de multa em valor e periodicidade à serem arbitrados por este e. Juízo; h) A condenação da ré ao pagamento de uma compensação pelos danos morais

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suportados pelo autor, os quais estima em R$15.000,00 (quinze mil reais); (...)”

Sentença a fls. 507/512, que julga parcialmente procedente o pedido

inicial nos seguintes termos:

“(...) com o fim de condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de reparação pelos danos morais sofridos, acrescido de correção monetária, cujo termo inicial é a data desta sentença condenatória (súmula 362 do STJ), e juros de mora, contados desde a citação, ressaltando que o valor de fixação deve representar punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo na reincidência da prática do ato, e ainda proporcionar ao ofendido um bem-estar psíquico compensatório pelo amargor da ofensa, atendendo-se, por fim, à potencialidade econômica dos envolvidos e os ditames do princípio da razoabilidade. Determino à ré que autorize e custeie a continuidade do tratamento oncológico do autor no CTO (Centro de Terapia Oncológica), situado à Rua Dr. Nelson de Sá Earp, nº 309, nesta cidade, incluindo tratamentos radioterápicos, quimioterápicos, consultas médicas com oncologista, bem como remédios prescritos pelo mesmo que tenham que serão aplicados e/ou ingeridos em tal local, sendo certo que, após o término dos ciclos e o fim do tratamento (em caso de remissão do câncer), esta decisão não se aplicará a eventuais tratamentos futuros, ainda que correlatos à doença acometida pelo demandante, em caso de recidiva. Confirmo assim, a decisão de fls.37/38. No que pertine à sucumbência, condeno a ré a pagar as custas processuais. Quanto aos honorários relativos à condenação à indenização pelos danos morais, considerando o valor pleiteado, na ordem de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), e aquele fixado neste decisum, cuja importância é de R$ 10.000,00 (dez mil reais), deverá a parte demandante pagar à parte ré, à título de honorários advocatícios, 10% da diferença entre o valor pleiteado e o ora estabelecido, que é de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), totalizando a importância de R$ 500,00 (quinhentos reais). A parte ré, por seu turno, deverá pagar à parte autora, também a título de honorários advocatícios, 10% da quantia de R$

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10.000,00 (dez mil reais), da qual é sucumbente, o que perfaz o total de R$ 1.000,00 (mil reais), tudo conforme o par.2º e a parte final do par.14º do art. 85 do CPC. Quanto aos honorários referentes à condenação em obrigação de fazer, deverá a parte ré pagar à parte demandante a importância de R$ 1.000,00 (mil reais), fixada na forma do par.8º do art. 85 do CPC. Tal comando ficará sobrestado, relativamente à parte demandante, diante da GJ concedida à fl.38. (...)”

Apela a demandada a fls. 536/548. Postula a reforma da sentença, com a improcedência do pedido inicial.

Contrarrazões a fls. 554/565, que prestigiam o julgado.

É o relatório.

Versa a lide sobre relação de consumo sujeita às disposições da Lei n.º 8.078, de 1990 ( Código de Defesa do ConsumidorCDC), que se refere à recusa da operadora do plano de saúde ré em autorizar e custear tratamento quimioterápico, prescrito pelo médico assistente do autor, no Centro de Terapia Oncológica (CTO. No mesmo sentido a súmula nº 469, do e. Superior Tribunal de Justiça 1 .

Com efeito, acorde à jurisprudência da e. Corte Superior de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial pelo médico. Ademais, o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, razão por que a ausência de previsão de determinado procedimento ou de previsão deste para tratamento diverso daquele prescrito pelo médico não afasta a obrigação de cobertura pelo plano de saúde. Neste sentido, exemplificativamente, o AgInt no AREsp XXXXX/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Julgamento: 25/02/2019, DJe 27/02/2019.

1 Súmula nº 469 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de

saúde.”

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Confira-se, ainda, o entendimento este TJRJ, consolidado por meio da súmula nº 211, como segue, in verbis:

“Havendo divergência entre o plano de saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”

No caso sob exame, observados os fatos e provas constantes nos autos, verifica-se incontroverso ser a autora beneficiária de plano de saúde operado pela ré, além de haver apresentado, com a petição inicial, laudo médico comprobatório da necessidade do tratamento indicado.

Verifica-se, portanto, que a negativa de fornecimento e custeio do tratamento prescrito configura falha na prestação do serviço, o que impõe ao fornecedor a responsabilidade pela reparação dos danos a que deu causa, consoante o artigo 14, do CDC, que estabelece a responsabilidade objetiva pelo fato do serviço, fundada na teoria do risco do empreendimento.

Neste sentido a jurisprudência do e. STJ, de que são exemplos as seguintes ementas:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. TRANSPLANTE DE MEDULA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. PRECEDENTES.

1. A Jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça está firmada no sentido de que, ainda que possível o contrato de saúde prever limitação aos direitos do consumidor, evidencia abusividade a exclusão do custeio dos meios necessários ao melhor tratamento clínico ou internação hospitalar . Precedentes.

2. Agravo interno não provido.

AgInt no AREsp XXXXX/SP - TERCEIRA TURMA – Relator (a) Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO - Data do Julgamento: 03/12/2018 - DJe 07/12/2018. Grifos aposto.

Direito civil. Contrato de seguro em grupo de assistência médico-hospitalar, individual e familiar. Transplante de órgãos. Rejeição do primeiro órgão. Novo transplante. Cláusula excludente. Invalidade.

- O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que

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esteja prevista contratualmente a cobertura referente à determinada patologia ; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde.

- Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor .

- Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se, assegura-se contra tais riscos.

- Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de seguro-saúde; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médicohospitalar contratado.

- A negativa de cobertura de transplante apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual.

- A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública .

- O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro, deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste, desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, isto é, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro, prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente .

- Assegura-se o lucro, desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro.

- Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integral à cobertura de proteção à saúde por meio do acesso ao tratamento médico

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hospitalar necessário, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde, notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade e não a certeza da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas, não provido.”

REsp XXXXX/SP – Terceira Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi – Julgamento: 17/12/2009 – Dje 15/03/2010. Grifos apostos.

No que respeita ao dano moral, observo referir-se aos direitos da personalidade, como, entre outros, o direito à dignidade da pessoa humana e à garantia da saúde, e está configurado na espécie, haja vista angustia e sofrimento, além de mal-estar que supera o simples aborrecimento cotidiano, causados à demandante em razão da negativa do tratamento ocular prescrito por seu médico assistente.

Trata-se, outrossim, de entendimento pacífico deste TJRJ, consolidado por meio da súmula nº 339, a seguir transcrita, in verbis:

“A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”

No que se refere à fixação da verba compensatória, devem ser observados os princípios constitucionais da proporcionalidade e da razoabilidade, a par de compensar o ofendido sem gerar o seu enriquecimento ilícito.

Dessa forma, observados os aludidos princípios, bem assim às circunstâncias do caso sob exame, entendo que a verba fixada em R$10.000,00 (dez mil reais) não merece reparo.

A tudo acresce a majoração dos honorários advocatícios devidos pela ré, à razão de 2%, na forma do § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil, de 2015.

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Por essas razões, voto no sentido de se negar provimento ao recurso. Majora-se, outrossim, os honorários advocatícios devidos pela operadora do plano de saúde, à razão de 2%, na forma acima explicitada.

Rio de Janeiro, 10 de outubro de 2019

COM ASSINATURA DIGITAL

Denise Levy Tredler

Desembargadora Relatora

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/773794686/apelacao-apl-31185720178190042/inteiro-teor-773794697

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