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3 de Dezembro de 2021
2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL
Partes
APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outro, APELADO: OS MESMOS
Publicação
29/06/2018
Julgamento
26 de Junho de 2018
Relator
VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00789494020178190001_84941.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro

Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.1 – Rb

APELANTE 1: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELANTE 2: EMANUEL PEDRO GEFE DA ROSA MESQUITA

APELADO: OS MESMOS

RELATORA: DES. VALÉRIA DACHEUX

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO

DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS

MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOR QUE

NECESSITA DA REALIZAÇÃO DE

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, PARA A

CONSERVAÇÃO DOS MOVIMENTOS

MUSCULARES DE SEU BRAÇO, DIANTE DE

LESÃO OCORRIDA EM SEU OMBRO

DIREITO. EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE

COBERTURA. CLÁUSULA ABUSIVA. PRAZO

DE CARÊNCIA - 24 HORAS. LEI 9.596/98.

HAVENDO NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO

DE EMERGÊNCIA É OBRIGATÓRIA A

COBERTURA TOTAL DAS DESPESAS

HOSPITALARES PELOS PLANOS DE SAÚDE,

NÃO PODENDO SE EXIGIR, NOS TERMOS

DA LEI 9.596/98, PRAZO DE CARÊNCIA

SUPERIOR A 24 HORAS. Ademais, o autor

comprova que era segurado pela UNIMED,

sendo verossímil a alegação de que migrou

de plano de saúde em razão de melhores

condições e pela ausência da necessidade de

cumprimento de um novo período de

carência. ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA

DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO.

OFENSA A DIGNIDADE HUMANA. QUANTUM

FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS

Secretaria da Décima Nona Câmara Cível

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Tel.: +55 21 3133-6309 – E-mail: 19cciv@tjrj.jus.br

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.2 – Rb

PRINCÍPIOS DE RAZOABILIDADE E

PROPORCIONALIDADE. DESPROVIMENTO

DO RECURSO.

ACORDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da apelação cível nº

0078949-40.2017.8.19.0001, em que são apelantes SUL AMERICA

COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e EMANUEL PEDRO GEFE DA

ROSA MESQUITA e apelados OS MESMOS ,

A C O R D A M os Desembargadores que compõem a Egrégia

Décima Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de

Janeiro em NEGAR PROVIMENTO aos recursos, tudo nos termos do

voto da Des. Relatora. Decisão unânime.

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.3 – Rb

APELANTE 1: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

APELANTE 2: EMANUEL PEDRO GEFE DA ROSA MESQUITA

APELADO: OS MESMOS

RELATORA: DES. VALÉRIA DACHEUX

V O T O

Inicialmente, verifico que os recursos são tempestivos, estando

presentes os demais requisitos de admissibilidade, razão pela qual voto

pelo seu conhecimento.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta

por EMANUEL PEDRO GEFE DA ROSA MESQUITA em face de SUL

AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, visando a condenação

da ré à obrigação de fazer consistente na autorização para a realização

de procedimento cirúrgico, para a conservação dos movimentos

musculares de seu braço, diante de lesão ocorrida em seu ombro direito.

A sentença julgou procedente em parte os pedidos para

determinar que a ré que arque com todos os custos de cirurgia de

emergência prescrita ao autor, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00,

além de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil

reais).

Inconformada, a parte ré apresentou recurso de apelação às fls.

387/405, defendendo que o autor no momento da solicitação de

cobertura para exame ainda cumpria o período de carência de

internações e cirurgias ortopédicas, que é de 180 dias, razão pela qual

deveria ser julgado improcedente o pedido. Afirma que em caso de

manutenção da condenação o valor indenizatório deveria ser reduzido.

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.4 – Rb

O Autor apresentou recurso de apelação às fls. 419/430,

defendendo a necessidade de majoração da indenização por danos

morais.

Entendo que não assiste razão aos apelantes em suas

alegações.

No caso dos autos, restou demonstrado que o autor, apresentava

quadro de luxação traumática do ombro direito, necessitando com

urgência de procedimento cirúrgico, conforme se depreende pelo

documento de fls. 66.

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.5 – Rb

O que se observa é que o Réu, mesmo sabendo da gravidade da

situação do paciente não autorizou a internação, com o argumento de

que ele não havia cumprido com o período de carência.

Note-se que o autor comprova que era segurado pela UNIMED,

sendo verossímil a alegação de que migrou de plano de saúde em razão

de melhores condições e pela ausência de necessidade de cumprimento

de um novo período de carência.

É evidente que a conduta do Plano de Saúde atenta contra o

objetivo principal do pacto de assistência técnica firmado entre as partes,

vez que o beneficiário, adimplente, detém a legítima expectativa de uma

contraprestação eficiente nos momentos de necessidade e fragilidade.

A proteção à saúde não é apenas um dever do Estado, mas

estende-se como princípio ético em que deve se pautar o fornecedor de

um serviço interligado a direito fundamental.

Dessa forma, não cabe a invocação de qualquer tipo de norma a

fim de restringir o direito fundamental à saúde, à integridade física ou

mesmo à vida.

Por tudo isso, consoante entendimento já pacificado no âmbito

deste Tribunal, nos casos em que se faz necessário atendimento

emergencial ao beneficiário do plano de saúde, há que se considerar a

carência de 24 horas, conforme dispõe a Lei nº 9.656/98.

Ademais, a Resolução nº 13 do CONSU, conforme pacífica

jurisprudência desta Corte, padece de ilegalidade, porquanto, ao

restringir cobertura à internação emergencial, acaba por limitar o alcance

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.6 – Rb

do dever estabelecido no art. 35-C da Lei 9.656/98 – o que somente seria

possível por lei, e não por regulamento.

Sobre a hipótese, destacam-se os seguintes dispositivos da Lei

nº. 9.596/98:

"Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a

vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o §

1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas

nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as

respectivas amplitudes de cobertura definidas no

plano-referência de que trata o art. 10, segundo as

seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a

cobertura dos casos de urgência e emergência;"

"Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento

nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que

implicarem risco imediato de vida ou de lesões

irreparáveis para o paciente, caracterizado em

declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de

acidentes pessoais ou de complicações no processo

gestacional.

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas

regulamentares para o disposto neste artigo,

observados os termos de adaptação previstos no art.

35."

Portanto, se a solicitação decorreu de atendimento de urgência,

demandando procedimentos indispensáveis à sua integridade física,

restou devidamente configurada a emergência do atendimento, na forma

prevista no artigo 35-C da Lei 9596/98.

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.7 – Rb

No mesmo sentido é o enunciado nº 597 da Súmula do Superior

Tribunal de Justiça, que assim dispõe:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê

carência para utilização dos serviços de assistência

médica nas situações de emergência ou de urgência

é considerada abusiva se ultrapassado o prazo

máximo de 24 horas contado da data da

contratação. ”

No tocante à verba indenizatória, deve o valor arbitrado

representar a justa e devida reparação pelo dano causado, consoante as

circunstâncias fáticas peculiares, adequando-se aos limites da

razoabilidade, já que não atua como meio de enriquecimento, mas, em

última análise, como satisfação pessoal da pessoa ofendida.

Assim, entende-se justo e razoável o valor indenizatório de

R$10.000,00 (dez mil reais), fixado na sentença.

Desta forma, correta a sentença ao julgar procedente o pedido,

não merecendo qualquer reforma.

Por fim, de acordo com o artigo 85, § 11 do atual Código de

Processo Civil, o Tribunal, ao julgar o recurso interposto, majorará os

honorários fixados anteriormente.

Sobre o tema assinala Fredie Didier Jr, in Curso de Direito

Processual Civil, vol. 3, 2016, 13ª ed. pág. 156:

“(...) O § 11 do art. 85 do CPC prevê a majoração

dos honorários no âmbito recursal; cria-se aí a chamada

sucumbência recursal. Se o sujeito der causa a uma

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Décima Nona Câmara Cível

Apelação Cível nº 0078949-40.2017.8.19.0001 FLS.8 – Rb

demanda originária, deverá arcar com os honorários de

sucumbência. Se, de igual modo, der causa a uma

demanda recursal, deverá arcar com a majoração dos

honorários.

Diante disso, considerando o trabalho adicional realizado pelo

advogado em grau de recurso, nos termos da regra do art. 85, §§ 1º e 11

do CPC/2015, fixo os honorários recursais devidos ao apelado em 1%

sobre o valor da condenação.

O valor dos honorários recursais soma-se aos honorários

anteriormente fixados.

Pelo exposto, VOTO NO SENTIDO DE NEGAR PROVIMENTO

AOS RECURSOS . Nos termos da regra do art. 85, §§ 1º e 11 do

CPC/2015, fixo os honorários recursais devidos a parte autora em 1%

sobre o valor da condenação.

Rio de Janeiro, 26 de junho de 2018.

Desembargadora VALÉRIA DACHEUX

Relatora

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/601212025/apelacao-apl-789494020178190001-rio-de-janeiro-capital-7-vara-civel/inteiro-teor-601212044

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