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17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
Partes
AGTE: RAQUEL VITÓRIA BARBOSA FALCÃO REP/P/S/PAI MARCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA FALCÃO, AGDO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Publicação
13/07/2018
Julgamento
10 de Julho de 2018
Relator
CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_AI_00243060420188190000_d135e.pdf
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Inteiro Teor

Tribunal de Justiça

12ª Câmara Cível

Agravo de Instrumento nº 0024306-04.2018.8.19.0000

Agravante RAQUEL VITÓRIA BARBOSA FALCÃO REP/P/S/PAI MARCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA FALCÃO

Agravado : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Relator: DESEMBARGADOR CHERUBIN SCHWARTZ

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE RELAÇÃO DE CONSUMO. 1. Decisão Agravada que indeferiu o pedido de tutela antecipada formulado pela autora, pelo qual se pretendia a determinação de que a ré autorizasse uma série de procedimentos terapêuticos necessários ao tratamento da paralisia cerebral que a acomete. 2. A autora possui diagnostico de paralisia cerebral com tetraplegia espástica severa com gastrostomia devido a disfagia, apresenta grande atraso no desenvolvimento motor cognitivo com alterações motoras, sensoriais, visuais e cognitivas e necessita de estimulo precoce. Atualmente é tratada por meio de Home Care, se alimenta por um tubo ligado em seu estomago e usa medicação ministrada por técnicos de enfermagem.3. Foi prescrita pelo médico especialista a realização de terapias multidisciplinares: (Fisioterapia pelo método TheraSuit com 4 módulos ano, com 4 semanas, 5dias e 3h/dia, Fisioterapia motora pelo método Neuroevolutivo Bobath, PNF e integração sensorial 3 x por semana, Terapia Ocupacional pelo método Bobath e Integração Sensorial e seus equipamentos 2 x por semana, Fonoaudiologia pelo método neuroevolutivo Bobath e eletroterapia especializada em disfagia 2x por semana, Psicologia 1 vez por semana, Psicopedagogia 1 x por semana, Equoterapia 1 x por semana) de forma continua e associada, devido ao seu estado se saúde necessidade de acompanhamento de equipe de enfermagem . 4. Reforma da decisão que se impões 5. A negativa tal como realizada, sob os argumentos de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS e de se considerado experimental expressamente excluído do contrato não podem prosperar, tendo em vista que violam os princípios da boa-fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 421 do CC), colocando o

paciente em desvantagem, retirando dele a chance de sobrevida digna diante da impossibilidade de pagar o tratamento necessitado. 6. Se há cobertura contratual para o tratamento da doença do autor, não pode a operadora se negar a custear o tratamento, sendo certo que a definição quanto ao procedimento a ser realizado é do médico responsável pelo paciente; 7. Cláusulas contratuais que limitam as obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, em especial as constantes nos contratos de adesão, devem ser interpretadas em conformidade com os princípios da boa-fé e da equidade, nos termos do artigo 51 do CDC, ou seja, da forma mais favorável ao consumidor e de modo a não colocar em risco a própria finalidade do contrato.8. Nesse sentido, o conjunto probatório apresentado traz elementos que comprovam a verossimilhança do direito alegado pelo Autor, bem como a existência de fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, vez que, se indeferida a medida, a criança poderá ter piora no seu quadro de saúde, já bastante grave. 9. Reforma da decisão que se impõe. PROVIMENTO AO RECURSO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de

Instrumento n. 0024306-04 em que é Agravante: RAQUEL VITÓRIA

BARBOSA FALCÃO REP/P/S/ PAI MARCIO ROGÉRIO DE OLIVEIRA

FALCÃO e Agravado: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL

S.A..

ACORDAM os Desembargadores que compõem a

egrégia Décima Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio

de Janeiro, por ___________________ de votos em conhecer do dar

provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator. Custas na

forma da lei.

Tara-se de Agravo de instrumento interposto por Raquel Vitória Barbosa Falcão, menor absolutamente incapaz, contra a respeitável decisão interlocutória do d. Juízo de Direito da 25ª Vara Cível da Comarca da Capital, que em sede de ação de obrigação de fazer por ela ajuizada em face de AMIL – Assistência Médica Internacional S.A., indeferiu o pedido de tutela antecipada formulado pela autora, pelo qual se pretendia a determinação de que a ré autorizasse uma série de procedimentos terapêuticos necessários ao tratamento da paralisia cerebral que a acomete.

Em suas razões recursais, a agravante pede a reforma a r. decisão. Para tanto, afirma que apresenta quadro de paralisia cerebral com tetraplegia espástica severa e gastrostomia devido a disfagia, com grave atraso no desenvolvimento motor e cognitivo, que incluem alterações motoras, sensoriais, visuais e cognitivas, razão pela qual depende de estímulo precoce.

Sustenta que foi prescrita uma série de terapias multidisciplinares, as quais tiveram sua cobertura negada pela agravada. Alega que a espera por uma decisão definitiva pode demorar e, com isso, seu quadro pode se agravar.

Requer a aplicação do Enunciado n.º 210 da Súmula de Jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e sustenta que todas as terapias requeridas estão previstas no rol da ANS, o qual, ademais, não é taxativo.

Aduz, por fim, que a r. decisão agravada prejudica o seu direito à saúde e pode lhe causar grave prejuízo.

O efeito suspensivo foi indeferido (índice 000027).

Foram oferecidas as contrarrazões (índice 000035).

Parecer da D. procuradoria de justiça às fls. 64/67 para deferir a antecipação de tutela pleiteada pela agravante.

É o relatório. Passo a decidir.

De início, cumpre mencionar que se encontram presentes os requisitos de admissibilidade do recurso, que deve ser, por conseguinte, conhecido.

Assiste razão a parte agravante.

A verossimilhança das alegações da agravante decorre dos documentos que instruem a petição inicial. Neles se constata que a parte é portadora de paralisia cerebral e quadriplegia espástica severa, dependendo da manutenção de programa de reabilitação com equipe integrada, que lhe garanta atendimento nas áreas de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicologia, equoterapia e programa intensivo TheraSuit, todos eles com cobertura contratual e previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

A pretensão da autora, por sua vez, encontra fundamento no contrato celebrado entre as partes, firmado justamente com o intuito de lhe garantir a melhor e mais completa assistência médica possível, expectativa que, ademais, não é

exagerada, na medida em que corresponde exatamente à contrapartida assumida pela operadora do plano de saúde ao vendê-lo ao consumidor.

A prestação de serviços médicos e assistência à saúde o segurado configura relação de consumo, subsumindo-se a matéria às regras do Código de Defesa do Consumidor, que traz em seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

Destaque-se o verbete sumular nº 469 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Cabe ao médico, responsável pelo paciente, avaliar qual o procedimento adequado para cada tratamento, não podendo a seguradora ponderar sobre o material que deverá ser utilizado na cirurgia, caracterizada, portanto, incontestável falha na prestação do serviço. É o que dispõe a Súmula 211 deste E. Tribunal, in verbis:

“Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”

É certo que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade encontra-se incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais (AA) Apelação Cível nº 0024306-04.2018.8.19.0000

tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

Aplica-se, ao presente caso, o entendimento consolidado no verbete sumular nº 340 deste Tribunal:

"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano."

Na hipótese, não há dúvidas de com 9 anos, foi incluído titular do Plano de saúde Unimed Rio desde 05 de dezembro de 2012, não tendo mais carência a cumprir.

A autora apossui diagnostico de paralisia cerebral com tetraplegia espástica severa com gastrostomia devido a disfagia, apresenta grande atraso no desenvolvimento motor cognitivo com alterações motoras, sensoriais, visuais e cognitivas e necessita de estimulo precoce. Atualmente é tratada por meio de Home Care, se alimenta por um tubo ligado em seu estomago e usa medicação ministrada por técnicos de enfermagem.

Foi prescrita pelo médico especialista a realização de terapias multidisciplinares: (Fisioterapia pelo método TheraSuit com 4 módulos ano, com 4 semanas, 5dias e 3h/dia, Fisioterapia motora pelo método Neuroevolutivo Bobath, PNF e integração sensorial 3 x por semana, Terapia Ocupacional pelo método Bobath e (AA) Apelação Cível nº 0024306-04.2018.8.19.0000

Integração Sensorial e seus equipamentos 2 x por semana, Fonoaudiologia pelo método neuroevolutivo Bobath e eletroterapia especializada em disfagia 2x por semana, Psicologia 1 vez por semana, Psicopedagogia 1 x por semana, Equoterapia 1 x por semana) de forma continua e associada, devido ao seu estado se saúde necessidade de acompanhamento de equipe de enfermagem .

Foi solicitado novos tratamentos, de imediato a ré negou, sob o argumento que não estariam no Rol ANS já os outros tratamentos não poderiam ser liberados na quantidade solicitada por ter limites de sessões por ano.

Assim, a negativa tal como realizada, sob os argumentos de não constar o tratamento do rol de coberturas mínimas da ANS e de se considerado experimental expressamente excluído do contrato não podem prosperar, tendo em vista que violam os princípios da bo -fé objetiva e da própria função social do contrato (art. 421 do CC), colocando o paciente em desvantagem, retirando dele a chance de sobrevida digna diante da impossibilidade de pagar o tratamento necessitado.

Ademais, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e não impedem que as operadoras ofereçam planos com coberturas mais extensas. Este rol de procedimentos funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual.

Sem esquecer que o argumento de não haver estudos comprovando a eficácia dos métodos Therasuit, equoterapia e hidroterapia para o tratamento da distrofia muscular que acomete o autor não retira a licitude na realização das sessões de fisioterapia, ainda mais porque foram prescritas pelo médico especialista que a assiste .

O fundamento do Plano de Saúde para afastar a sua condenação na obrigação de fazer é a previsão de cláusula contratual de limitativa da quantidade de sessões, bem como ausência de previsão no rol da ANS.

A orientação desta Corte é no sentido de que a cobertura ou não do plano de saúde diz respeito às doenças e não ao tipo de tratamento, o qual deve ser o indicado pelo médico que assiste ao paciente.

Constata-se do recurso em análise, que a agravada em momento algum questiona a cobertura da doença sofrida pela Apelado, limitando-se a afirmar que o tratamento solicitado não tem eficácia comprovada, não estando coberto pelo rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

O rol de cobertura mínima obrigatória (Resolução Normativa ANS nº 387/2015), contempla previsão de cobertura obrigatória para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Do mesmo modo, havendo cobertura contratual para fisioterapia, nada justifica a resistência ao custeio de novas técnicas (método Therasuit,

métodos Bobath e Cuevas MedeK), que integram o tratamento prescrito.

Diferente do alegado pelo agravada a técnica indicada para realização de fisioterapia não está caracterizada como experimental, ou sem eficácia terapêutica.

Trata-se, ao revés, de técnicas fisioterapêuticas modernas, reconhecidas pelas entidades representativas médicas.

A par disto, disto necessário registrar que acórdão do Conselho Federal de Fisioterapia registra que o método representa um avanço para a melhora das funcionalidades do paciente, e visa recuperar a sua capacidade de realização de tarefas.

“ACÓRDÃO Nº 38, DE 26 DE JUNHO DE 2015.

A atuação do fisioterapeuta vem ampliando, a cada dia, novos cenários para o mundo do trabalho. As especialidades, diante de inovadoras pesquisas científicas, têm apresentado crescente evolução no manejo dos pacientes, apresentando para a sociedade propostas terapêuticas de alta resolutividade.

Diante deste cenário, ACORDAM os Conselheiros Federais desta Autarquia, reunidos na 258ª Reunião Plenária Ordinária, que a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização das tarefas. Capacidade, segundo a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e

Saúde (CIF) da Organização Mundial da Saúde, é a habilidade do indivíduo de executar uma tarefa ou ação e indica o provável nível máximo de funcionalidade que uma pessoa pode atingir. Funcionalidade é um termo genérico para as funções do corpo, estruturas do corpo, atividades e participação, que indica os aspectos positivos da interação ente um indivíduo (com uma condição de saúde) e seus fatores contextuais (fatores

ambientais e pessoais)”.

https://www.coffito.gov.br/nsite/?cat=18&paged=2

No que se refere ao método Bobath e Cuevas Medek, artigos médicos evidenciam que “o método é de extrema necessidade no tratamento de crianças com paralisia cerebral pois com esta técnica é possível melhorar e manter o desenvolvimento psicomotor da criança, assim trazendo uma melhor qualidade de vida ao paciente. A técnica é eficaz e fundamental pois além de promover o potencial Máximo da criança portadora, facilita a aquisição de etapas no desenvolvimento motor, suas possibilidades de interação com seu cotidiano, melhorando

sua capacidade funcional diária”.

https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saúde/reabilitaca

criança-paralisia-cerebral

No mesmo sentido, o parecer técnico da Associação Brasileira de Fisioterapia registra que: “O Conceito Bobath é uma abordagem de resolução de problemas para a avaliação e tratamento de indivíduos com distúrbios da função, do movimento e do controle postural, devido a uma lesão do SNC. A abordagem Bobath pode ser

usada com pessoas de qualquer idade que tenham sofrido danos ao seu SNC, independentemente do grau da gravidade” (INTERNACIONAL BOBATH INSTRUCTORS TRAINING

ASSOCIATION, 2008). thttp://abrafin.org.br/wp-

content/uploads/2017/06/PARECER8_2016_BOBATH.pdf

Igualmente, no que diz respeito a hidroterapia e equoterapia, por analogia, aplica-se o mesmo entendimento, eis que estão inseridas em modalidade de fisioterapia. Registre-se que o tratamento fisioterápico possui cobertura contratual e previsão na Agência Reguladora.

A equoterapia é modalidade reconhecida como recurso terapêutico da fisioterapia e da terapia ocupacional, pela Resolução nº 348/ 2008 O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

A hidroterapia ou fisioterapia aquática resta reconhecida como modalidade de fisioterapia, conforme Resolução nº 443 do COFFITO - Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, de 03/09/2014.

Desta forma, cabe ao profissional médico/fisioterapeuta, no exercício de sua atividade, a utilização de recursos, métodos e técnicas, com base no diagnóstico cinesiológico-funcional em consonância com a Classificação Internacional de Funcionalidade e de acordo com os objetivos terapêuticos específicos da sua área de atuação.

Neste sentido:

0005776-39.2016.8.19.0026 – APELAÇÃO Des (a). MARIANNA FUX - Julgamento: 18/04/2018 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL E REMESSA NECESSÁRIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTORA, MENOR, PORTADORA DE PARAPLEGIA POR MIELITE TRANSVERSA AGUDA, NECESSITANDO DE SESSÕES CONTÍNUAS DE EQUOTERAPIA E FRALDAS DESCARTÁVEIS. SENTENÇA PROFERIDA PARA CONDENAR O RÉU AO CUSTEIO DO TRATAMENTO E AO FORNECIMENTO DO MATERIAL, POR PRAZO INDETERMINADO E SEMPRE QUE SOLICITADO, MEDIANTE APRESENTAÇÃO DO RECEITUÁRIO PRÓPRIO. APELAÇÃO DO RÉU PUGNANDO, TÃO SOMENTE, PELA REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. 1. Dever do Estado de garantir amplo acesso ao serviço público de saúde, com atendimento integral, prestigiando o direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana. 2. Autora que é portadora de paraplegia por sequela de mielite transversa aguda, devidamente comprovada nos autos, e, não possuindo condições de arcar com os custos do tratamento, merece amparo do ente público. 3. Fornecimento de sessões de equoterapia e de fraldas descartáveis, mediante a apresentação de receituários, que objetivam a promoção do bem-estar e melhora do quadro de saúde da autora, prestigiando, assim, o seu direito à vida, à saúde e à dignidade da pessoa humana, erigidos à categoria de direitos fundamentais.

Assim, presentes os requisitos exigidos pelo artigo 300, do Novo Código de Processo Civil, cabível, por consequência, o deferimento da medida, que ora se defere.

Nesse sentido:

“0037585-28.2016.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des (a). SANDRA SANTARÉM CARDINALI -Julgamento: 20/10/2016 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR - AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTORA, MENOR IMPÚBERE, ACOMETIDA POR PARALISIA CEREBRAL. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA DETERMINAR A AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO COM O MÉTODO ¿PEDIASUIT¿ BEM COMO FISIOTERAPIA MOTORA,

RESPIRATÓRIA, TERAPIA OCUPACIONAL,

FONOAUDIOLOGIA E HIPOTERAPIA. DECISÃO QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. SÚMULA N.º 59 DESTE TRIBUNAL. AGRAVANTE QUE INFORMA O CUMPRIMENTO DO DECISUM, INSURGINDO-SE QUANTO AS ASTREINTES. INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 537 CPC. MULTA COERCITIVA TEM POR ESCOPO DAR EFETIVIDADE AO COMANDO JUDICIAL, A FIM DE QUE A MEDIDA IMPOSTA SEJA DEVIDAMENTE CUMPRIDA. RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.” (grifo nosso)

05 dias a contar da intimação da presente Fisioterapia pelo método TheraSuit com 4 módulos ano, com 4 semanas, 5dias e 3h/dia, Fisioterapia motora pelo método Neuroevolutivo Bobath, PNF e integração sensorial 3 x por semana, Terapia Ocupacional pelo método Bobath e Integração Sensorial e seus equipamentos 2 x por semana, Fonoaudiologia pelo método neuroevolutivo Bobath e eletroterapia especializada em disfagia 2x por semana, Psicologia 1 vez por semana, Psicopedagogia 1 x por semana, Equoterapia 1 x por semana) de forma continua e associada , tudo sob pena de multa diária de R$ 100,00 (cem reais).

Rio de janeiro, .

Dembargador CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR

Relator

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/600508391/agravo-de-instrumento-ai-243060420188190000-rio-de-janeiro-capital-25-vara-civel/inteiro-teor-600508449

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