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27 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR

Partes

APELANTE: UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, APELADO: EDER JAIR DA SILVA COELHO

Publicação

15/10/2015

Julgamento

14 de Outubro de 2015

Relator

LUIZ FERNANDO PINTO

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00097612120138190026_1794e.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro

Vigésima Quinta Câmara Cível

Apelação Cível nº 0009761-21.2013.8.19.0026

Apelante: UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Apelado: EDER JAIR DA SILVA COELHO

Relator: JDS Desembargador LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO

DECISÃO MONOCRÁTICA

APELAÇÃO CÍVEL. Relação de consumo. Plano de saúde. Negativa de autorização para cirurgia bariátrica. Sentença que julgou procedente o pedido, para determinar a realização do procedimento cirúrgico em sede de tutela de urgência, condenando a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Irresignação da ré. Apelo que merece prosperar. Autor, desde a contratação, teve o devido esclarecimento e conhecimento de sua condição de portador de obesidade mórbida, bem como da carência de 720 dias em cobertura parcial temporária para realização da cirurgia em comento. Não comprovado o caráter emergencial do procedimento. Laudo médico indica se tratar de cirurgia eletiva. Inexistência de comprovação de conduta ilícita ou abusiva da ré, a ensejar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Recurso a que se dá provimento, na forma do art. 557, § 1º A, do CPC, para julgar improcedentes os pedidos constantes da exordial. Inversão dos ônus sucumbenciais, observando-se a gratuidade de justiça deferida nos autos.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela e indenização por dano moral, proposta por EDER JAIR DA SILVA COELHO em face de UNIMED NORTE FLUMINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, versando a seguinte causa de pedir:

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por EDER JAIR DA SILVA em face de UNIMED NORTE FLUMINENSE, através da qual pretende a autorização para cirurgia bariátrica e compensação pecuniária por danos morais.

Afirma o autor que é associado ao plano de saúde desde junho de 2012, mas ao solicitar à requerida a liberação da cirurgia bariátrica o seu pedido foi indeferido sob o argumento de que se tratava de doença pré-existente.

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Segundo o demandante, vários médicos lhe disseram que não seria mais caso de tratamento, mas de cirurgia, pois o autor está pesando mais de 160 Kg e com IMC 57, alega que está hipertenso, com grave linfedema, sobrecarga articular, fístula, obstrução intestinal, embolia pulmonar, além de todos os órgãos e sistemas comprometidos.

A sentença de índex 00181/00183, proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Itaperuna, julgou procedente o pedido, na forma do dispositivo transcrito abaixo:

“(...) Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado, com base no artigo 269, I, do CPC, para:

1) Confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela;

2) Condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de compensação por danos morais ao autor, quantia a ser corrigida monetariamente da publicação desta sentença e acrescida de juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.(...)”

Embargos de declaração opostos pela ré em índex 00184/00187. Decisão de índex 00189, rejeitando os embargos, conforme se segue:

“Recebo os embargos de declaração, visto que tempestivos. No mérito, nego-lhes provimento, pois não verifico nenhuma obscuridade, contradição ou omissão na sentença. O embargante busca, de fato, a reforma do julgado sem utilizar a via adequada. Intimem-se.”

Apelação interposta pela ré em índex 00190/00196. Alega, em resumo, que o autor declarou espontaneamente, em documentação contratual em anexo aos autos, a sua altura e peso quando da contratação do plano de saúde e foi devidamente informado pela apelante do excesso de peso - IMC além da média, aceitando a cobertura parcial temporária por 720 dias para cirurgia de obesidade. Aduz que não existe nos autos laudo médico que classifique a patologia do apelado como de urgência ou emergência. Sustenta a inexistência de dano moral a ser indenizado.

Sem contrarrazões, conforme certidão cartorária de índex 00199.

É o relatório.

DECIDO.

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Conheço do recurso, eis que preenchidos seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

Refira-se que a relação articulada entre as partes é colhida pelo microssistema do Código de Defesa do Consumidor. Verificam-se, no caso concreto e à luz da teoria finalista, todos os requisitos objetivos e subjetivos que qualificam as figuras dos artigos e da Lei 8078/90. Até porque, nos termos do enunciado sumular nº 469 do Col. STJ, “aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde.”

No mérito, assiste razão à apelante.

No caso vertente, em que pese a declaração de saúde assinada pelo autor (índex 00131), constata-se que este assinou o Termo de Declaração de Cobertura Parcial Temporária por 720 dias (índex 00128), para a realização da cirurgia de obesidade de que declara ser portador no Termo de Declaração de Saúde, conforme se verifica do campo “observação” de índex 00130.

Portanto, o autor, desde a contratação, teve o devido esclarecimento e conhecimento de sua condição de portador de obesidade mórbida, com a carência de 720 dias em cobertura parcial temporária para realização da aludida cirurgia.

Ademais, como bem consignado na peça recursal, não existe indicação técnica apontando a classificação da patologia do autor como sendo de caráter emergencial, eis que no Laudo Médico emitido pela Dra. Luciana Janene El-Kadre (índex 00027), documento juntado aos autos pelo próprio autor, está expressamente registrado que a data prevista para a cirurgia bariátrica é eletiva.

Neste contexto, faz-se mister o reconhecimento de que a hipótese dos autos se refere à situação de doença preexistente, da qual o autor tinha ciência, pelo que deveria cumprir o prazo de carência previsto no contrato.

Confira-se o entendimento acerca do tema:

0085052-36.2012.8.19.0002 – APELACAO. Ementa DES. WERSON REGO - Julgamento: 27/11/2014 - VIGESIMA QUINTA CÂMARA CIVEL CONSUMIDOR.

DIREITO DO CONSUMIDOR. SAÚDE SUPLEMENTAR. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA BARIÁTRICA. PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER E EM PERDAS E DANOS. ALEGAÇÃO DE RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA, AO ARGUMENTO DE QUE SE ESTARIA DIANTE DE DOENÇA PREEXISTENTE, DE FRAUDE NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE E DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELA OPERADORA, VISANDO À REFORMA INTEGRAL DO

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JULGADO. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO QUE EVIDENCIAM A AUSÊNCIA DE BO -FÉ DO CONSUMIDOR. RELATÓRIOS APRESENTADOS PELA AUTORA QUE DEMONSTRAM SUA PLENA CIÊNCIA DE QUE A OBESIDADE JÁ EXISTIA AO TEMPO DA CONTRATAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. OFENSA AO PRINCÍPIO DA BO -FÉ OBJETIVA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

0052103-62.2013.8.19.0021 – APELAÇÃO. Ementa DES DENISE NICOLL SIMOES - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA PREEXISTENTE. CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA PELA SEGURADA. INÉRCIA DA CONSUMIDORA EM AÇÃO ANTERIOR PARA ATENDER O COMANDO JUDICIAL PARA COMPROVAR O CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO. SENTENÇA QUE JULGOU EXTINTO O PROCESSO SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO POR ABANDONO. NOVA AÇÃO PROPOSTA PELO MARIDO. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. Cinge-se a controvérsia acerca da licitude da conduta da ré quanto à negativa de autorização para realização da cirurgia bariátrica prescrita a esposa do autor. Com efeito, verifica-se que a falecida anuiu ao plano de assistência médica e hospitalar oferecido pela ré em 07/09/2010. Nesse ato, preencheu relatório no qual respondeu negativamente aos quesitos que tratavam da preexistência de doenças metabólicas ou endócrinas. No mesmo documento declarou que pesava 100kg. O parecer endocrinológico datado em 22/03/2011 - pouco mais de seis meses após a contratação entre a falecida e a ré - registrou o peso daquela de 144 kg, sua condição portadora de obesidade mórbida e das doenças dela decorrentes, além do fato de ter relatado estar em tratamento por mais de dois anos. DA ANÁLISE DESSES DOCUMENTOS CONCLUI-SE PELA PRÉ-EXISTÊNCIA DA DOENÇA BEM COMO DE SUA OCULTAÇÃO NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO. O art. 11 da Lei 9.656/98 dispõe que é vedado às operadoras de plano de saúde a exclusão de cobertura às doenças preexistentes à data da contratação do plano de assistência médica, após 24 meses de vigência do contrato. A jurisprudência do STJ prevê a possibilidade de afastar o prazo de carência nas hipóteses em que a intervenção cirúrgica se revela necessária à sobrevida do segurado. Em outras palavras, para afastar o prazo de carência é fundamental a verificação da urgência ou não da medida. Nesse ponto, verifica-se que a decisão prolatada na ação anterior ao indeferir o pedido de antecipação de tutela fundamentou-se na ausência de atestado circunstanciado do médico declarando a urgência do caso. A referida decisão foi datada de 29/04/2011 e,

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através de consulta no website deste Tribunal, verificou-se que o documento não foi providenciado. Transcorreram quase três meses entre a decisão e o falecimento da esposa do autor sem que nenhuma providência fosse tomada. Assim, constatando-se a preexistência da doença de que foi acometida a falecida, a ocultação da informação da declaração médica por esta preenchida quando da contratação com a ré, e sua inércia naquele feito em comprovar a urgência alegada, não é possível vislumbrar qualquer conduta ilícita ou abusiva da ré, não merecendo qualquer reparo a sentença prolatada pelo juízo a quo. DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Decorrência disso, também não se vislumbra qualquer conduta ilícita ou abusiva da ré, a ensejar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral.

Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao recurso , na forma do art. 557, § 1º A, do CPC, para julgar improcedentes os pedidos constantes da exordial. Inversão dos ônus sucumbenciais, observando-se a gratuidade de justiça deferida nos autos.

Rio de Janeiro, 13 de outubro de 2015.

JDS Desembargador LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO

Relator

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