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18 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
DÉCIMA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR 1: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A, AUTOR 2: DAVI OLIVEIRA DE ALENCAR R/P/S/MÃE VANESSA OLIVEIRA DOS SANTOS, RÉU: OS MESMOS
Publicação
03/12/2021
Julgamento
1 de Dezembro de 2021
Relator
Des(a). CELSO LUIZ DE MATOS PERES
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_02040026020198190001_ed906.pdf
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Inteiro Teor

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

DÉCIMA CÂMARA CÍVEL

AGRAVO INTERNO NA APELAÇÃO CÍVEL

AUTOS Nº 0204002-60.2019.8.19.0001

Agravante: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

Agravado: DAVI OLIVEIRA DE ALENCAR

Relator: Desembargador CELSO LUIZ DE MATOS PERES

Agravo interno na apelação cível. Obrigação de fazer c/c indenizatória. Demandante portador de transtorno do espectro autista. Prescrição de terapias ocupacionais com integração sensorial e psicologia (terapia cognitivo comportamental). Sentença que julgou procedentes os pedidos para condenar a ré a custear ou reembolsar integralmente os valores despendidos com o tratamento multidisciplinar do autor no que se refere às terapias necessárias, sem limitação de sessões, enquanto não houver profissionais capacitados em tais tratamentos do autismo que sejam credenciados à ré, pelo que torno definitiva a tutela, bem como a restituição da diferença dos valores não reembolsados, observada a prescrição de 01 (um) ano do ajuizamento da demanda, com acréscimo de correção monetária do desembolso e juros moratórios de 1% ao mês, contados da citação, além do pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de 1% desde a citação e corrigido monetariamente, da presente data, até a data do efetivo pagamento. Decisão monocrática que negou provimento ao recurso da ré. Agravo interno interposto pela parte ré, no qual reitera os mesmos argumentos suscitados no recurso de apelação. Pretensão que não merece prosperar. Prestador de serviços que não pode se desonerar da responsabilidade de permitir ao paciente o acesso aos tratamentos, procedimentos e tudo o mais que se revele necessário à preservação ou recuperação de sua saúde. A exclusão da cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantia da saúde e qualidade de vida do segurado, vulnera a fidelidade básica do contrato. Aplicação das Súmulas nº 339 e 340 desta Corte Estadual. Impossibilidade da limitação de sessões. Cobertura integral. Operadora que não logrou comprovar ter profissionais credenciados aptos a ministrar as terapias prescritas. Rol de cobertura de procedimentos da ANS de caráter meramente exemplificativo. Dano moral configurado. Entendimento consolidado pelo STJ. Indenização arbitrada em R$5.000,00 (cinco mil reais), em atendimento aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, observadas as peculiaridades do caso concreto. Recorrente que não traz argumentos suficientes para alterar a decisão agravada. Improvimento do agravo interno.

A C Ó R D Ã O

Visto, relatado e discutido este Agravo Interno interposto nos autos da Apelação Cível n.020400260.2019.8.19.0001 , em que é agravante AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

A C O R D A M os Desembargadores da Décima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em votação unânime, CONHECER DO RECURSO e NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

R E L A T Ó R I O

1. Agravo interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA

MÉDICA INTERNANCIONAL S/A, às fls.1259/1293, com os respectivos fundamentos, objetivando a reconsideração da decisão monocrática de fls.1250/1257. Na hipótese do não exercício do juízo de retratação, reivindica o exame da matéria pelo órgão colegiado.

2. Não houve manifestação da parte agravada,

conforme certidão do índice 001307.

É O RELATÓRIO.

V O T O

3. Não assiste razão à recorrente.

4. Como já afirmamos, e aqui reiteramos , trata

se de controvérsia entre consumidor, menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista, e operadora de plano de saúde, por meio da qual pretende a cobertura de terapias ocupacionais com integração sensorial e psicologia (terapia cognitivo comportamental).

5. Afirma que apesar de autorizados nos primeiros

anos, os tratamentos passaram a não ser sequer parcialmente reembolsados a partir de 2019, sob a alegação de limitação de número de atendimentos.

6. Aduz que tal conduta vem prejudicando seu

desenvolvimento, apesar da cobertura contratual, e que a escolha dos profissionais decorreu da inabilidade dos credenciados à ré para os métodos indicados à sua situação de saúde, o que, por si só, justifica o reembolso integral das despesas pelo plano de saúde.

7. Como já afirmado na decisão ora

combatida, e aqui reiteramos, o laudo de fls.53 indica minunciosamente os tratamentos aos quais o autor deve ser submetido, sendo categórico ao afirmar que “ O quadro do Davi requer uma abordagem terapêutica mais intensiva, que, caso não ocorra, pode comprometer de forma irremediável suas possibilidades de desenvolvimento”.

8. O pedido foi julgado procedente, sendo

confirmada a tutela de urgência concedida, sendo a ré condenada ao custeio e reembolso do tratamento prescrito, sem limitação de sessões, enquanto não houver profissionais capacitados credenciados, bem como ao pagamento da diferença dos reembolsos não ocorridos na forma integral, além do pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por dano moral.

9. É inegável que a relação ora discutida é de

consumo, regendo-se pelos princípios da Lei 8.078/90, na qual ocupa a parte autora a posição de consumidora, parte mais fraca e vulnerável dessa relação jurídica, na forma do artigo , § 2º do CDC. O contrato em questão é de adesão, devendo, portanto, ser interpretado de maneira mais favorável à demandante.

10. Vale lembrar que as cláusulas limitativas ou

obstativas das obrigações assumidas pelas operadoras de planos de saúde, mormente aquelas às quais os consumidores aderem por força da própria natureza adesiva do contrato, sem a possibilidade de a elas se oporem, devem ser interpretadas à luz dos princípios da bo -fé e da equidade, na forma do que dispõe o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.

11. De fato, já se posicionou o Superior Tribunal de

Justiça, no sentido de que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato." (REsp 183719/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/09/2008, DJe 13/10/2008).

12. No mesmo sentido a Súmula 340 da Corte

Nacional.

13. Ressalte-se que o rol de procedimentos

publicado pela ANS constitui apenas uma referência básica de coberturas obrigatórias nos planos privados de assistência à saúde, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento prescrito para o tratamento de doença coberta. (AgInt no REsp 1930248 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL 2021/0093796-7, DJe 11/06/2021, Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA).

14. Não se ignora a recente mudança de

posicionamento da Quarta Turma do STJ quanto ao tema, conforme precedente indicado pelo réu no apelo, não se podendo afirmar, contudo tratar-se de entendimento sedimentado na Corte Superior, como se confere do precedente acima colacionado.

15. Assim, observada a ilegalidade na recusa de

autorização para o tratamento, caracterizado está o seu inadimplemento, impondo-se o dever de indenizar , nos termos do artigo , inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor, ensejando a ocorrência de danos morais in re ipsa que segundo as lições do Eminente Desembargador e Professor, “em outras palavras, o dano moral existe in re ipsa; deriva inexoravelmente do próprio fato ofensivo, de tal modo que, provada a ofensa, ipso facto está demonstrado o dano moral à guisa de uma presunção natural, uma presunção hominis ou facti, que decorre das regras de experiência comum.” ( in Programa de responsabilidade civil. 7ª ed. São Paulo: Atlas, 2007. pág. 82 ). Portanto, correta a sentença condenatória a título de dano moral.

16. Também a Súmula nº 339 desta Corte Estadual

justifica a condenação imposta, diante da negativa de fornecimento do tratamento indispensável ao desenvolvimento do autor.

17. No caso dos autos, entendo que nada há a se

modificar na sentença no tocante ao valor fixado a título de reparação moral, pois bem atendidos os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, tendo o montante final se adequado aos arbitrados em casos análogos.

10ª Câmara Cível – AGRAVO INTERNO Nº 0204002-60.2019.8.19.0001-CRF – Fls.6

18. Todo o aduzido também justifica a manutenção

do fornecimento do tratamento sem limitação de sessões. Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA. ABUSIVIDADE.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão de negativa de custeio integral de tratamento de terapia, visto que a operadora do plano de saúde limitou a cobertura a determinado número de sessões anuais.

2. É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo (REsp 1.846.108/SP, 3ª Turma, DJe 05/02/2021).

3. Hipótese em que a circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de psicoterapia de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto. Precedentes.

4. Agravo interno desprovido.

(AgInt no REsp 1924522/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 20/05/2021)”

19. Em caso bem semelhante ao dos autos

entendeu o Min. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA que, “É abusiva a

limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de

sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e

psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil.” (AgInt

no REsp 1870789 / SP AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL

2020/0087787-7, TERCEIRA TURMA, DJe 24/05/2021).

20. Quanto ao reembolso das despesas com

profissionais não credenciados, sabe-se que, "O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). É o caso dos autos, eis que não comprovada pela ré a existência de profissionais credenciados com as habilidades exigidas para ministrar o tratamento prescrito ao autor.

21. Com efeito, não traz a recorrente argumentos

suficientes para propiciar qualquer alteração da decisão agravada, cujos fundamentos são os mesmos do referido julgado.

22. Por tais motivos , NEGA-SE PROVIMENTO

AO PRESENTE AGRAVO INTERNO, mantendo-se integralmente a decisão monocrática de segunda instância.

É o voto.

Rio de Janeiro, 01 de dezembro de 2021.

Desembargador CELSO LUIZ DE MATOS PERES

R E L A T O R

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