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19 de Janeiro de 2022
2º Grau
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Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro TJ-RJ - APELAÇÃO : APL 0016102-50.2016.8.19.0061

Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
VIGÉSIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR: UNIMED NOVA FRIBURGO-SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES LTDA.., RÉU: JOÃO CORRADINI ARRUDA REP/P/S/MAE CRISTIANE CORRADINI DE ABREU ARRUDA
Publicação
01/09/2021
Julgamento
27 de Julho de 2021
Relator
Des(a). DENISE LEVY TREDLER
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00161025020168190061_a6140.pdf
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Ementa

APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. SÍNDROME DE DOWN. MÉTODOS ESPECÍFICOS DE TRATAMENTO. HIDROTERAPIA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO, NÃO TAXATIVO.

O autor apelado apresenta diagnóstico de síndrome de Down, havendo necessidade de o plano de saúde contratado por seu genitor arcar com os custos dos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e hidroterapia. A obrigatoriedade de cobertura deve ser determinada pelo caráter indispensável do tratamento, uma vez que, nos termos do inciso II,do § 1º, do artigo 51, do Código de Defesa do Consumidor, é abusiva a restrição a direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de modo a ameaçar o seu objeto. Independentemente de o contrato dispor sobre uma série de serviços, que não estariam assegurados pelo negócio jurídico firmado pelas partes, a jurisprudência do e. STJ e a deste e. TJRJ consideram abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de procedimentos médicos necessários à cura da enfermidade cujo tratamento não foi excluído pelo contrato. A alegação da apelante, no sentido de inexistir obrigatoriedade do tratamento de síndrome de Down pelos métodos específicos, por não estarem incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde ou mesmo, de que o custeio do tratamento seria obrigação do Estado, não merece acolhida, haja vista a jurisprudência do e. STJ, assim como a deste TJRJ, no sentido de que, estando prevista no plano de saúde a cobertura para o tratamento de doença que acometa a parte beneficiária do plano, mostra-se abusiva e injustificada a negativa de custeio do (s) exame (s) necessário (s), ainda que não previsto (s) no rol da Agência Nacional de Saúde, por ser este rol exemplificativo, e não, taxativo. O fato de a hidroterapia não constar no referido rol indica, apenas, que o tratamento não faz parte da cobertura mínima obrigatória prevista pela ANS, fato que não impede que o mesmo seja coberto pelo contrato celebrado pelas partes, vez que as disposições do órgão regulamentador são meramente orientadoras, genéricas e não taxativas. Incumbe ao médico assistente avaliar a melhor forma de tratamento da doença, sendo considerada abusiva a recusa indevida de cobertura a procedimentos indicados pelo médico para melhor tratamento da enfermidade, conforme a jurisprudência do e. STJ Dano moral evidenciado, resultante da demora injustificada em autorizar o tratamento, circunstância geradora de angústia e mal-estar, que invade a esfera dos direitos inerentes à personalidade. Valor da indenização mantido. Fixação dos honorários recursais. Inteligência do § 11, do art. 85, do Código de Processo Civil, de 2015. Recurso a que se nega provimento.
Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1282977502/apelacao-apl-161025020168190061

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