jusbrasil.com.br
10 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
há 11 meses

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

Partes

AUTOR: BRADESCO SAUDE S A, RÉU: MARCO AURÉLIO CREMONA

Publicação

Julgamento

Relator

Des(a). NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-RJ_APL_02108381520208190001_7cb25.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Inteiro Teor

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

APELAÇÃO Nº XXXXX-15.2020.8.19.0001

APELANTE: BRADESCO SAÚDE S A

APELADO: MARCO AURÉLIO CREMONA

ORIGEM: CAPITAL 28ª VARA CÍVEL

APELAÇÃO. REEMBOLSO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. MEDICAMENTO OFF-LABEL NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO AUTOR. TRATAMENTO QUE NÃO SE CONFUNDE COM FÁRMACO NÃO AUTORIZADO OU ESTRITAMENTE EXPERIMENTAL. MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE TRIBUNAL. DANO MORAL PRESENTE ANTE A RECUSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCOS DEVIDAMENTE FIXADOS.

Ré que recusa o tratamento indicado pelo médico assistente de medicamento off-label, custeado pelo autor ante ao seu grave quadro de saúde. Reembolso negado.

Sentença que condena a ré ao reembolso do dano material e em danos morais no valor de R$ 8.000,00, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação da ré requer a reforma para improcedência ou alternativamente sejam reduzidos os honorários advocatícios.

Controle dos tratamentos que são reportados às operadoras de saúde, deve ser exercido de modo a

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

preservar a dignidade humana dos clientes que com ela contrata, sob pena de incorrer em abuso de direito, a ser prontamente rechaçado pelo Judiciário. Precedentes do STJ e deste Tribunal quanto ao dever de custear o medicamento off-label prescrito pelo médico assistente. Súmula 211 e 340 deste Tribunal.

O fármaco tem registro na ANVISA e se revelou eficaz no tratamento ministrado.

Danos morais presentes ante a recursa em custear o tratamento necessário ao autor e arbitrado em quantia que não merece reparo visto que em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Súmula 343 TJERJ.

Honorários advocatícios que não merecem reparo eis que fixados nos termos do art. 85, § 2º do CPC.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO

Examinados e discutidos estes autos, ACORDAM os Julgadores da Vigésima Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, POR UNANIMIDADE, em NEGAR PROVIMENTO ao recurso interposto, nos termos do voto da Relatora.

Rio de Janeiro, na data da assinatura digital.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Des. Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira – Relatora

RELATÓRIO

Trata-se de ação indenizatória proposta por MARCO AURÉLIO CREMONA em face do BRADESCO SAÚDE S.A. O autor possui o plano de saúde gerido pela ré, intitulado “8700180018 - SEGURO SAÚ DE MULTI TOP QUARTO”, identificação nº 301 544 117356 e em março de 2018 foi diagnosticado com Sarcoma de alto grau (CID C49). Fez tratamento em São Paulo custeando honorários médicos, consulta e transportes. Após um ano com tratamentos ortodoxos custeados pelo plano, recebeu a recomendação de que prosseguisse com o seu tratamento por meio de medicação off-label face a alta periculosidade da doença, chances de óbito, bem como a alta carga mutacional genética, indicativa da necessidade de tratamento com imunoterapia. O tratamento foi negado pela ré, e optou por arcar com o tratamento para salvar sua vida, e após seria reembolsado. A ré negou o reembolso das despesas, visto que relativas a “medicamentos cuja indicação não conste da bula registrada na ANVISA”. É conveniado do plano desde março de 1994, firmou “Termo de adaptação do Contrato de Seguro e Reembolso de Despesas de Assistência Médico-Hospitalar À Lei Nº 9.656/98” (doc. 06), anuindo com a contribuição de uma nova mensalidade - nada módica, perfazendo um total mensal de R$ 4.490,71. Discorre sobre os tratamentos realizados e progressão da doença tendo ainda desenvolvido Guillain-Barré, doença imensamente dolorosa. Diante do seu quadro clínico o

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

oncologista do Hospital Sírio-Libanês recomendou a realização do exame Foundation Heme, com custo de R$ 18.000,00, também negado pela ré, e foi obrigado a arcar com o custo. Com o resultado do exame, foi recomendado o uso “off label” do Ipilimumabe (1mg/kg a cada 21 dias), associado ao Nivolumabe (3mg/kg a cada 21 dias), por aproximadamente 4 ciclos, ocorre que a ré insiste em descartar as recomendações médicas de medicações necessárias à sua sobrevivência. As medicações tradicionais são incapazes de amenizar sua dor e cura e o método alternativo tornou-se o único caminho possível. Os Carcinomas Adrenocorticais são de características malignas, extremamente raros e bastante perigosos. Sua incidência corresponde a 0,02% do total de neoplasias sendo, em geral, descobertos em estágio mais avançado, quando o tumor começa a pressionar outros órgãos do corpo, como no caso em tela. A ré se nega a proceder ao reembolso dos custos do autor com o tratamento. Informa a legislação aplicável e jurisprudência do STJ quanto à obrigatoriedade de fornecimento do medicamento. Apresenta como dano material os custos de R$ 273.555,55 e dano moral a ser indenizado. Requer seja a ré condenada ao pagamento de todos os custos já arcados pelo autor e aos que vierem a ser necessários no curso da lide, e indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Decisão, index 79, determina a citação.

Contestação, index 128, informa que em 28/05/2019 foi localizada solicitação de autorização de senha para: “20104308/00 terapia oncológica -por dia subseq de trat int/amb 1x; 20104294/00 terapia oncológica - planej e 1º dia de trat int/amb 1x”, aos cuidados do Dr. PAULO HOFF, no ONCO STAR, mediante a indicação clínica: “Início de tratamento com ipilimumabe e nivolumabe. Sarcoma de alto grau”. Após análise médica da Seguradora, a solicitação foi indeferida, conforme bula da ANVISA. Foi localizado no sistema da ré pedido de reembolso, e esclarece que a apólice é adaptada à Lei 9.566/98, vinculada, portanto, ao rol de procedimentos da ANS. O uso de

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

medicamentos off-label de medicamentos não aprovados pela ANVISA, ou seja, que não consta na bula, significa que o medicamento não teve sua qualidade, eficácia e segurança para a indicação específica. Colaciona a bula do medicamento – Yervoy (ipilimumabe) – documentando que a patologia do Segurado - Sarcoma de alto grau - não consta como indicação para o seu uso. Assim como, está na bula do medicamento reclamado – Opdivo (nivolumabe) – documentando que a patologia do Segurado - Sarcoma de alto grau - não consta como indicação para o seu uso. Aduz que está amparado nos termos da Resolução Normativa n. 428, em seu artigo 20 e nas Condições Gerais Da Apólice. Aponta pela inexistência de negativa abusiva, apresenta tese para embasar seus argumentos e jurisprudências. Impugna o pedido de indenização por danos materiais ao argumento de pedido genérico, não apresentou o autor o dano material e os critérios que permitam calculá-lo, o que impossibilita a defesa. Impugna ainda o pedido de danos morais. Requer a improcedência dos pedidos.

Ré, index 426, informa não possuir mais provas a produzir.

Autor, index 429, informa não possuir mais provas a produzir, e apresenta réplica, index 434.

Sentença, index 454, proferida nos seguintes termos:

“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para:

1- CONDENAR o réu a reembolsar a quantia de R$273.555,55 (duzentos e setenta e três mil, quinhentos e cinquenta e cinco reais e cinquenta e cinco centavos) com incidência de correção monetária a contar de cada desembolso e juros de mora de 1%

o mês a partir da citação.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

2- CONDENAR o réu a pagar, a título de danos morais, a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais) com incidência de correção monetária a contar desta sentença e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação.

Condeno o réu ainda ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação”.

Apelação da ré, index 475, reitera a tese de defesa quanto a não obrigatoriedade em custear o medicamento off-label indicado pelo médico assistente, nos termos da resolução normativa n. 428 e das cláusulas contratuais. Impugna ainda a condenação fixada quanto aos honorários advocatícios, e a indenização por danos morais ao fundamento de inexistente, por ter se limitado ao cumprimento de cláusula contratual e ter atuado no exercício regular do direito. Requer seja provido o recurso para julgar improcedentes os pedidos, ou reduzidos os honorários advocatícios para o valor de R$ 5.000,00.

Contrarrazões, index 498, prestigia o julgado.

É O RELATÓRIO.

VOTO .

O recurso deve ser conhecido eis que preenchidos os requisitos de admissibilidade.

Pretende o autor ser ressarcido dos danos materiais decorrentes da negativa da ré de proceder ao reembolso ao fundamento de que se trata de medicamento off-label, em que não possuiu responsabilidade pelo custeio nos termos da resolução normativa e cláusulas contratuais.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

A sentença julgou procedente o pedido condenando a ré a reembolsar a quantia de R$273.555,55, a pagar, a título de danos morais, a quantia de R$8.000,00 e ainda ao pagamento das custas e despesas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação.

Em face da sentença apela a ré reiterando os termos da peça defensiva quanto a ausência de obrigatoriedade de custear medicamento offlabel, impugna o dano moral e o valor dos honorários advocatícios.

Não assiste razão à apelante.

O autor comprovou nos autos que foi diagnosticado com Sarcoma de alto grau (CID C49), bem como de que seu médico assistente prescreveu o medicamento “off label” do Ipilimumabe (1mg/kg a cada 21 dias), associado ao Nivolumabe (3mg/kg a cada 21 dias), por aproximadamente 4 ciclos, em que teve que custear o tratamento ante a recusa da ré, necessário para a preservação de sua vida e saúde.

A ré não nega que recusou o pedido de reembolso efetivado pelo autor o fundamento de que a solicitação foi indeferida, conforme bula da ANVISA, com base na resolução normativa 428 da ANS e cláusulas contratuais.

- relatório médico, index 28 e 61:

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Da comparação dos laudos verifica-se que houve RESPOSTA

POSITIVA AO TRATAMENTO.

- Recusa da ré quanto ao pedido de reembolso:

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

A ré colaciona a bula do medicamento prescrito pelo médico assistente no index 145, em que se verifica que o medicamento foi aprovado pela ANVISA, embora para tratamento de sarcoma diverso do que acomete o autor:

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentose-indicacoes/yervoy-ipilimumabe-nova-indicacao, inclusive identifica-se

aprovação efetivada pela Conitec

http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/20210629_Relatorio_Pe mbrolizumabe_Axitinibe_Ipilimumabe_Nivolumabe_CCR_primeira_linha_CP_5 9.pdf

o caso como o do autor, quando o medicamento prescrito não vem específico para a doença que lhe acomete, o fármaco é denominado como tratamento “off-label”, isto é, prescritos para uso diferente do indicado na bula.

Não se trata, assim, de medicamento não registrado. O fármaco foi aprovado pela agência reguladora. Mas, os exames indicam que o mesmo se demonstrou EFICAZ no tratamento.

No caso em tela, deve ser pontuado que não cabe ao plano de saúde realizar a avaliação da necessidade do procedimento/tratamento indicado pelo médico assistente, eis que é quem possui todo o histórico do tratamento prescrito ao paciente, o desenvolvimento da doença, bem como, a sequência quanto a tratamento necessário.

Neste sentido é o teor da sumula 211 deste Tribunal:

Nº. 211 “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Ademais, o uso de medicamentos aprovados pela ANVISA, mesmo que de forma off label, tem sido admitido pela jurisprudência do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS. CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO. NECESSIDADE. 1. Por um lado, o art. 10, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/1998, testilhando com a fundamentação da decisão recorrida, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. Por outro lado, no tratamento experimental, o intuito da pesquisa clínica não é propriamente tratar, mas alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas atualmente empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa. 2. O art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, por tratar de questão atinente

o exercício profissional da medicina, deve ser interpretado em harmonia com o art. , caput, da Lei n. 12.842/2013, que estabelece que se compreende entre as competências da autarquia Conselho Federal de Medicina - CFM editar normas "para definir o caráter experimental de procedimentos em Medicina", autorizando ou vedando sua prática pelos médicos. 3. Nessa linha, consoante deliberação do CFM, o uso off label justifica-se em situações específicas e casuísticas e ocorre por

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

indicação médica pontual, sob o risco do profissional que indicou. É considerado como hipótese em que "o medicamento/material médico é usado em não conformidade com as orientações da bula, incluindo a administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas; indicações e posologias não usuais; administração do medicamento por via diferente da preconizada; administração em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado; e indicação terapêutica diferente da aprovada para o medicamento/material". 4. Havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmaco vigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica. (...) 8. Recurso especial não provido.” ( REsp XXXXX/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018)

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESP EXPERIMENTAL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes.” ( AgRg no AREsp XXXXX / PR, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Quarta Turma, Data do Julgamento 20/08/2013) ECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. MEDICAMENTO

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Bem como, pelo nosso Tribunal:

APELAÇÕES CÍVEIS. SENTENÇA (INDEX 469) QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO PARA: (I) TORNAR DEFINITIVA A TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA, E; (II) CONDENAR A RÉ A PAGAR R$ 10.000,00 PELA COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. APELO DA DEMANDADA DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA AO QUAL SE DÁ PROVIMENTO, MAJORANDO-SE A VERBA COMPENSATÓRIA DO DANO MORAL PARA R$ 45.000,00 (QUARENTA E CINCO MIL REAIS). No caso em apreço, restou comprovado, consoante relatório médico datado de 03/12/2014 (index 27), que a Consumidora necessitava se submeter, com urgência, ao tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico, a fim de evitar a perda definitiva da visão. A Suplicada afirmou que não haveria obrigação de fornecimento do tratamento pleiteado, em virtude da ausência de previsão no rol da Agência Reguladora. Sobre o tema, vale dizer que qualquer cláusula contratual restritiva do direito da Requerente ao fornecimento do referido medicamento é nula de pleno direito, na forma do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigações iníquas, isto é, injustas, abusivas, que colocam o consumidor em desvantagem exagerada e incompatíveis com a bo -fé ou a equidade esperada. O art. 51, § 1º, da Lei n.º 8.078/1990 presume ¿exagerada, entre outros casos, a vantagem que: ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual¿, e que se afigura

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

¿excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso.¿ Além disso, tal restrição fere a essência do próprio contrato de seguro de saúde, porquanto exime o contratado de obrigação que lhe é inerente, ou seja, oferecer o tratamento médico adequado, quando o contratante necessitar. Neste sentido é o posicionamento deste Tribunal de Justiça, pacificado por meio da Súmula n.º 340. Ressalte-se que no entendimento sumulado não há qualquer distinção entre contrato de assistência à saúde individual ou coletivo. Com efeito, havendo cobertura contratual para a doença que aflige a paciente, reputa-se abusiva a recusa da Operadora em autorizar o fornecimento do medicamento destinado ao seu tratamento, conforme artigo 51, inciso IV, e § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor. Saliente-se que não pode a Requerida se esquivar de autorizar o tratamento pretendido pela Demandante, sob a alegação de que seu caso seria de tratamento ¿off label¿, experimental, e, portanto, fora da previsão contratual. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu no sentido de que as restrições contratuais do plano de saúde podem alcançar as doenças que terão cobertura do plano, mas não o tipo de tratamento eleito pelo médico para seu paciente ( AgRg no AREsp 345.433/ PR, Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, Data do Julgamento 20/08/2013). Note-se que, in casu, o tratamento estava previsto no rol de procedimentos divulgado pela ANS para o ano de 2014. Registre-se, ainda, que, havendo divergência entre o plano de saúde e o médico que assiste o paciente, prevalece a indicação do profissional. Inteligência da Súmula n.º 211, do TJERJ. Assim, descabem as alegações da Demandada de que não estaria obrigada a custear o

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

tratamento de que necessitava a Consumidora. Em vista disto, possível afirmar que a recusa da Operadora foi indevida e configurou falha da prestação do serviço, além de conduta violadora da bo -fé objetiva, dos direitos da personalidade da Requerente e contrária à própria natureza do contrato. Neste sentido, o Verbete Sumular n.º 339, desta Corte de Justiça, segundo o qual: ¿A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral¿. Ademais, aplica-se, ao caso, a teoria da perda de uma chance, a qual ¿evidencia uma forma de indenizar provável vantagem frustrada, ou seja, o agente deverá ser responsabilizado quando retirar de alguém a oportunidade de obter uma situação futura melhor¿, conforme destacado no acórdão proferido pela E. Décima Nona Câmara Cível, no julgamento da apelação cível XXXXX-41.2010.8.19.0066. Com efeito, como destacado no laudo pericial, a cegueira do olho direito da Autora poderia ter sido evitada, se o tratamento fosse ministrado no momento correto (index 415 ¿ fl. 417). Na verdade, os danos morais, no caso em exame, são in re ipsa, porquanto inquestionáveis e decorrentes do próprio fato. Levando-se em conta as circunstâncias deste caso, conclui-se que o valor arbitrado para compensação do dano moral deve ser majorado para R$ 45.000,00 (quarenta e cinco mil reais), a fim de atender aos parâmetros norteadores.

XXXXX-29.2014.8.19.0209 – APELAÇÃO - Des (a). ARTHUR NARCISO DE OLIVEIRA NETO - Julgamento: 08/07/2021 -VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CONCESSÃO DO MEDICAMENTO DENOMINADO RITUXIMABE PARA TRATAMENTO DE NEUROMIELITE ÓPTICA OU DOENÇA DE DEVIC. ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O REMÉDIO DA LISTA DA ANS. ROL QUE NÃO É TAXATIVO. ARGUMENTO DE TRATAR DE MEDICAMENTO OFF LABEL. MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE QUE DEVE DETERMINAR O TRATAMENTO RESPECTIVO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 339, E 340 DESTE TRIBUNAL ESTADUAL. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. QUANTIA ARBITRADA EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. SÚMULA 343 TJERJ. DESPROVIMENTO DO APELO.

XXXXX-77.2015.8.19.0208 – APELAÇÃO - Des (a). PLÍNIO PINTO COELHO FILHO - Julgamento: 05/08/2021 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL

Insta salientar que o argumento quanto a ausência de previsão contratual não pode servir de justificativa para a operadora do plano negar a autorização/reembolso, porquanto quem deve determinar o tratamento adequado e indicado não são as organizações administrativas ou o plano de saúde, mas sim o médico responsável, que possui condições técnicas para ministrar a terapêutica ideal e os medicamentos imprescindíveis ao restabelecimento da saúde de seu paciente.

Ademais, outro não é o entendimento deste Tribunal de Justiça, pacificado através da súmula 340, in verbis:

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

“Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Desta forma, e conforme atestado médico foi confirmada a necessidade do tratamento com o medicamento indicado pelo médico assistente, ressaltando-se que a simples indicação médica é suficiente para autorização de tratamento de saúde, na forma da Súmula nº 210 desta Corte, verbis:

“Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.”

Nesse sentido:

Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Recusa em fornecer medicamento para paciente portador de retocolite ulcerativa idiopática. Decisão agravada que determina o fornecimento do medicamento Remicade (princípio ativo - infliximabe). Irresignação da parte ré. Laudo médico indicando a necessidade do uso do medicamento. Aplicação do verbete 340 da súmula do TJRJ. A ausência do medicamento no rol de cobertura obrigatória da ANS não pode servir de justificativa, em razão do iminente risco de agravamento da doença.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

Requisitos para a concessão da tutela de urgência preenchidos. Manutenção da decisão. Verbete 59, da súmula deste Tribunal de Justiça. NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO ( 002452029.2017.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO -Des (a). SÉRGIO SEABRA VARELLA - Julgamento: 14/06/2017 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR).

Constata-se, assim, que a escolha do medicamento não se deu por mera opção do apelado, mas sim de um cenário no qual o medicamento se mostra extremamente necessário para a manutenção de sua saúde, sendo o único tratamento disponível.

Válido enfatizar que a doença do apelado é grave e que o medicamento prescrito se mostra, segundo o médico assistente, indicado ao tratamento, e que vem se revelando eficaz.

Há que ressaltar, inclusive, que é da própria essência do contrato de plano de saúde a cobertura dos procedimentos mais aptos à cura do segurado, e no caso do autor, devido ao seu estado de saúde gravíssimo, o medicamento indicado pelo médico assistente, torna-se necessário a fim de aliviar o seu sofrimento devido as doenças que possui, motivo pelo qual é abusiva cláusula que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano, devendo-se acolher a recomendação de tratamento indicada pelo médico.

Faz-se necessário lembrar que, em razão do caráter cogente do Código de Defesa do Consumidor e da presumida vulnerabilidade dos consumidores, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da bo -fé objetiva, e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47, da Lei 8.078/80.

Outrossim, é abusiva e nula de pleno direito qualquer cláusula que limite a assistência e tratamento do consumidor, permitindo que a ré escolha cobrir apenas os tratamentos mais econômicos, substituindo a figura do médico e lesando o consumidor, pondo em risco o basilar direito constitucionalmente garantido à vida e à saúde.

Nesse sentido é a jurisprudência do Eg. Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." ( AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido. AgRg no AREsp XXXXX / RS AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045857-0 Reator Ministro SIDNEI BENETI Data do julgamento: 23/04/2013 Órgão Julgador: Terceira Turma.

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA Além disso, deve-se atentar para a observância do princípio da dignidade da pessoa e da função social do contrato, que não deve ser desvirtuada.

Quanto a tese do dever constitucional do Estado esculpido no art. 196 da Constituição Federal: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, esta não isenta o apelante de dever legal de responder pelo serviço contratado que é de seguro saúde, pelos fundamentos já expostos, acima, posto que a cláusula é abusiva e compete ao médico o tratamento.

Assim a pretensão de afastar sua obrigação para imputar a responsabilidade ao ente público não vinga, eis que a negativa do procedimento fere a finalidade básica da relação contratual estipulada entre as partes, cabendo ao Estado amparar os necessitados, aos que não possuam planos de saúde, ou nos casos em que de fato existe isenção de responsabilidade contratual de custear o tratamento, o que não se enquadra no caso sob análise.

Na medida em que ao lado da saúde pública, o Estado Brasileiro garante a saúde suplementar, ao contrário de outras atividades típicas, os agentes que optam por laborar no ramo da saúde suplementar assumem as obrigações que caberiam ao Poder Público, devendo garantir o tratamento integral, até porque, diferentemente da saúde pública, os serviços da operadora de saúde suplementar é remunerado diretamente pelo usuário.

O dano moral está ínsito na própria ofensa, decorre da gravidade do ilícito em si. Se a ofensa é grave e de repercussão, por si só justifica a concessão de uma satisfação de ordem pecuniária ao lesado. Quando mais

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

precisa o autor teve a negativa do serviço contratado, o que acarreta ofensa a sua personalidade extrajudicial e, portanto, deve ser mantida a condenação imposta.

No tocante à quantificação a verba fixada a título de dano moral, cumpre registrar que devem ser observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como deve ser respeitado o duplo viés, reparatório e preventivo-pedagógico, este último a sinalizar ao fornecedor de serviços que, no futuro, deve manter conduta que reflita bo -fé, expressada em prestação de serviço de boa qualidade, que priorize o respeito, a lealdade e a atenção ao consumidor de modo a evitar-lhe prejuízos descabidos.

Na hipótese, a recusa do plano de saúde em custear o tratamento de que necessita o autor, viola sobremaneira, as regras que balizam as relações de consumo, acarretando-lhe angústia e aflição, sobretudo diante do seu delicado e grave estado de saúde, por isso, passíveis de reparação.

O valor arbitrado em R$ 8.000,00 se mostra compatível e, inclusive com o que tem sido arbitrado em casos análogos, atendendo ao caráter punitivo pedagógico ante a lesão ao bem jurídico tutelado e a capacidade econômica das partes, não merecendo redução, devendo ser aplicada a Súmula 343 do TJERJ.

Quanto à condenação imposta referente ao reembolso do dano material, deve ser mantida, pois não houve impugnação específica.

Em relação a pretensão de reduzir os honorários advocatícios fixados, não assiste razão ao apelante, eis que arbitrado na forma do art. 85, § 2º do CPC, não houve impugnação ao valor atribuído ao dano material, bem

26ª CÂMARA CÍVEL

RELATORA: DES. NATACHA NASCIMENTO GOMES TOSTES GONÇALVES DE OLIVEIRA

como foi fixado no menor percentual, que é de 10%, não sendo o caso de fixação por equidade a justificar sua redução.

Portanto, não merece reparo a sentença hostilizada.

Diante do exposto, voto por NEGAR PROVIMENTO ao apelo, majorando os honorários advocatícios em dois pontos percentuais.

Rio de Janeiro, na data da assinatura digital.

Des. Natacha Nascimento Gomes Tostes Gonçalves de Oliveira - Relatora

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1281563139/apelacao-apl-2108381520208190001/inteiro-teor-1281563167

Informações relacionadas

Tribunal de Justiça do Ceará
Jurisprudênciahá 3 anos

Tribunal de Justiça do Ceará TJ-CE - Apelação: APL XXXXX-93.2018.8.06.0001 CE XXXXX-93.2018.8.06.0001

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 2 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AgInt no AREsp XXXXX RJ 2019/XXXXX-6

Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios TJ-DF: XXXXX-89.2020.8.07.0014 DF XXXXX-89.2020.8.07.0014

Tribunal de Justiça de Minas Gerais
Jurisprudênciahá 4 anos

Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Apelação Cível: AC XXXXX70741300002 MG

Modeloshá 2 anos

Recurso de Apelação-Cívil