jusbrasil.com.br
25 de Junho de 2021
2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro
mês passado
Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR: UNIMED MACAE COOPERATIVA DE ASSITENCIA A SAUDE, RÉU: RITA DE CASSIA MACHADO
Publicação
11/05/2021
Julgamento
6 de Maio de 2021
Relator
Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00029090520208190068_14b22.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Inteiro Teor

Tribunal de Justiça

12ª Câmara Cível

Apelação Cível nº 0002909-05.2020.8.19.0068

Apelante: UNIMED MACAE COOPERATIVA DE ASSITENCIA A SAÚDE

Apelado: RITA DE CASSIA MACHADO

Relator: Desembargador CHERUBIN SCHWARTZ

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER O MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO, SOB O ARGUMENTO DE QUE O MESMO NÃO INTEGRA O ROL DA ANS DE MEDICAMENTOS OBRIGATÓRIOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU. Autora é portadora de câncer de mama com metástase. Os tratamentos anteriores não surtiram efeitos, sendo indicado pelo seu médico assistente o uso de a ser ministrado a cada 21 dias. Cabe ao médico do paciente, diante do caso concreto, analisar qual o medicamento ou insumo que se adequa melhor ao caso, e não ao Plano de Saúde. Entendimento pacificado no âmbito do E. Superior Tribunal de Justiça, quanto a necessidade de fornecer o tratamento, ainda que não haja indicação na bula, mas tenha sido indicado pelo médico. Conduta do plano que se mostra abusiva, ao impedir o paciente de receber o tratamento com método mais moderno disponível. Dano moral. Existência. A injusta recusa do plano de saúde, no caso o fornecimento do medicamento descrito na inicial, colocou em risco a vida da consumidora, o que, com certeza, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento. Valor de R$8.000,00 que foi fixado de forma razoável e proporcional. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0002909-05.2020.8.19.0068, em que figuram como Apelante UNIMED MACAE COOPERATIVA DE ASSITENCIA A SAÚDE e Apelado RITA DE CASSIA MACHADO,

ACORDAM os Desembargadores que compõem a Colenda 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Trata-se de ação proposta por RITA DE CASSIA MACHADO em face da UNIMED MACAE COOPERATIVA DE ASSITENCIA A SAÚDE alegando, em síntese, que está com câncer e embora seu médico tivesse prescrito a medicação indicada na exordial, a Unimed se negou a providenciá-la, não obstante esteja em dia com suas obrigações para com o plano.

Em contestação, em fls. 177/192, a Unimed diz que só está obrigada a providenciar os remédios constantes da lista da ANS, que não alcança o pleiteado pela demandante. Aponta que o fármaco não goza também de cobertura contratual.

Sentença às fls.652/654 julgando procedente o pedido para confirmar a liminar e condenar a ré a pagar à autora a título de danos morais, R$ 8.000,00, com juros de 1% ao mês contados

da citação e correção monetária a partir da publicação desta decisão. Condena-se o réu nas custas e a pagar ao advogado do autor, a título de honorários, 10% sobre o valor da condenação.

Apelação do réu às fls.678/695 sustentando que o medicamento solicitado não se enquadra nos critérios de utilização estabelecidos pela ANS; a força obrigatória do contrato; que a decisão causará desequilíbrio econômico-financeiro; a inexistência de danos morais.

Ausência de contrarrazões.

É o relatório.

Inicialmente, conheço do recurso interposto, eis que presentes os requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

A pretensão da autora encontra fundamento no contrato celebrado entre as partes, firmado justamente com o intuito de lhe garantir a melhor e mais completa assistência médica possível, expectativa que, ademais, não é exagerada, na medida em que corresponde exatamente à contrapartida assumida pela operadora do plano de saúde ao vendê-lo ao consumidor.

A prestação de serviços médicos e assistência à saúde ao segurado configura relação de consumo, subsumindo-se a matéria às regras do Código de Defesa do Consumidor, que traz em

seu bojo normas de ordem pública e de interesse social, objetivando a

proteção e defesa do consumidor, em razão de sua vulnerabilidade.

Como é sabido, as operadoras de plano de saúde

devem arcar com tratamento de medicamento. Vale destacar, o que

restou decidido no REsp n.º 1.721.705-SP:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL. CONCRETO AGRAVAMENTO DA AFLIÇÃO PSICOLÓGICA DA BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE QUE SE ENCONTRAVA COM A SAÚDE DEBILITADA POR NEOPLASIA MALIGNA. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. 1. Ação ajuizada em 18/05/15. Recurso especial interposto em 10/02/17 e concluso ao gabinete em 16/11/17. 2. Ação de obrigação de fazer, ajuizada devido à negativa de fornecimento da medicação Temodal para tratar neoplasia maligna do encéfalo, na qual se requer seja compelida a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento conforme prescrição médica. 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 4. Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5. O recurso especial

não é a via adequada para revisão dos fatos delineados de maneira soberana pelo Tribunal de origem. Incidência da Súmula 7/STJ. 6. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 7. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso offlabel). 8. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 9. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 10. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 11. A recorrida detectou o ressurgimento de um problema oncológico que imaginava ter superado e recebeu recomendação médica de imediato tratamento quimioterápico, com utilização do Temodal, sob pena de comprometimento de sua saúde. Esta delicada situação em que se encontrava evidencia o agravamento de sua condição de dor, de abalo psicológico e com prejuízos à saúde já debilitada, sobretudo diante de seu

histórico clínico. Configurado o dano moral passível de compensação. 12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.

(REsp 1.721.705/SP, Relator: Ministra Nancy Andrighi, Julgamento em 06/09/2018)

Assim, não restam dúvidas, em especial após a decisão proferida pelo E. STJ, quanto a obrigatoriedade dos planos de saúde em fornecer o medicamento indicado pelo médico.

Na presente hipótese, a parte autora, ora apelada, comprovou que é portadora de câncer de mama com metástase óssea e com evolução da doença para mielodisplasia e necessita do medicamento KISQALI 200 MG/DOSE COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 63.

O médico que assiste a autora informou que a mesma encontra-se com doença neoplásica em evolução com alto risco de evolução desfavorável.

Conforme documentos juntados aos autos, a indicação do medicamento é absoluta, em razão da resposta insatisfatória aos tratamentos anteriores.

O medicamento possui registro na ANVISA, entretanto o réu nega o seu fornecimento sob o argumento de que não consta no rol da ANS como medicamento obrigatório.

É certo que ao plano de saúde é permitido restringir o risco, delimitando as doenças que não serão cobertas, porém, uma vez estabelecido que determinada enfermidade encontra-se incluída na cobertura, não cabe a prestadora do serviço de saúde definir quais tratamentos e medicamentos devem ou não ser autorizados, porquanto a finalidade que se busca é a cura do segurado.

Por outro giro, a ré apelante alega que o medicamento receitado não se enquadra nas hipóteses supracitadas, e que a utilização do medicamento não está prevista no rol da ANS de procedimentos vigente.

No entanto, assevera-se que os medicamentos são imprescindíveis para o tratamento de sua doença, sem o qual corre risco de morte, devendo prevalecer a proteção da vida da paciente, em atenção ao princípio da dignidade da pessoa humana.

A orientação desta Corte é no sentido de que a cobertura ou não do plano de saúde diz respeito às doenças e não ao tipo de tratamento, o qual deve ser o indicado pelo médico que assiste ao paciente.

Outrossim, é pacífico o entendimento de que havendo mais de um tratamento possível, deve prevalecer o indicado pelo médico do paciente. Bem como, não pode o contrato excluir o tratamento ou procedimento necessário ao restabelecimento da saúde

do segurado. Neste sentido é o entendimento consolidado na seguinte súmula:

Nº. 340: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”

Ademais, ainda que a referida medicação não estivesse constando do rol da ANS, tal fato não pode ser entrave para restabelecimento da saúde do demandante.

Logo, ainda que no contrato entabulado pelas partes não haja cláusula para fornecimento do referido medicamento, o mesmo pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde livrar-se da obrigação de custear o mencionado tratamento.

O argumento de que inexiste dano moral diante do exercício regular de direito, bem como o inadimplemento contratual não gera dano moral não merece guarida, diante das normas constitucionais e infraconstitucionais que protegem os direitos fundamentais do cidadão/consumidor.

A injusta recusa do plano de saúde, no caso o fornecimento do medicamento descrito na inicial, colocou em risco a vida do consumidor, o que, com certeza, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento.

Assim, devidamente evidenciada a falha na

prestação do serviço prestado pelo réu, vindo a autora, ora apelada, a

suportar dano moral, o qual decorre e se justifica pelos fatos acima

demonstrados, sendo inconcebível que o destinatário final tenha sua

tranquilidade abalada por prestação de serviço deficiente.

Neste sentido, já decidiu o E. TJRJ:

(0016920-48.2017.8.19.0002 – APELAÇÃO - Des (a). CARLOS EDUARDO MOREIRA DA SILVA - Julgamento: 06/11/2018 - VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL)

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE CÂNCER DA PARÓTIDA. RECUSA DO PLANDO DE SAÚDE EM FORNECER O MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO HALAVEN, PRESCRITO PELO MÉDICO, SOB O ARGUMENTO DE QUE O MESMO É EXPERIMENTAL (OFF LABEL). A SENTENÇA JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONVERTENDO A TUTELA DE URGÊNCIA EM DEFINITIVA E CONDENANDO A PARTE RÉ A PAGAR À AUTORA A IMPORTÂNCIA DE R$15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), A TÍTULO DE DANOS MORAIS. Cabe ao médico do paciente, diante do caso concreto, analisar qual o medicamento ou insumo que se adequa melhor ao caso, e não ao Plano de Saúde. Súmula Nº 211 deste Tribunal de Justiça. Segundo o entendimento do E. Superior Tribunal de Justiça, se coberta é a doença, é abusiva a conduta da empresa ao impedir o paciente de receber o tratamento com método mais moderno disponível. Dano moral. Existência. A injusta recusa do plano de saúde, no caso o fornecimento do medicamento descrito na inicial, colocou em risco a vida da consumidora, o que, com certeza, ultrapassa, e muito, o mero aborrecimento. Assim, devidamente evidenciada a falha na prestação do serviço

prestado pelo réu, vindo a autora a suportar dano moral. Nesse sentido está a jurisprudência desta Corte. Honorários recursais fixados na forma do art. 85, §§ 1º e 11 do CPC de 2015. Recurso desprovido.”

A matéria referente à fixação de indenização por danos morais, no Direito Brasileiro, é delicada, e fica sujeita à ponderação do magistrado, fazendo-se necessário, para encontrar a solução mais adequada, que se observe o princípio da razoabilidade, tal como já decidido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça, não havendo critérios determinados e fixos para a quantificação do dano moral, sendo, portanto, recomendável que o arbitramento seja feito com moderação e atendendo às peculiaridades do caso concreto (in RESP 435119; Relator Min. Sálvio de Figueiredo Teixeira; DJ 29/10/2002).

Levando em consideração os critérios acima entendo que o valor arbitrado de R$ 8.000,00 se mostra adequado a indenizar os transtornos sofridos e não merece ser reduzido.

Diante do exposto, VOTO pelo conhecimento e improvimento do recurso de apelação, majorando os honorários para 15% sobre o valor da condenação.

Rio de Janeiro, a data da assinatura eletrônica.

Desembargador CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR

Relator

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1205673401/apelacao-apl-29090520208190068/inteiro-teor-1205673413