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15 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Processo

Órgão Julgador

VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL

Partes

Publicação

Julgamento

Relator

Des(a). JDS RICARDO ALBERTO PEREIRA

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-RJ_APL_01581553520198190001_0d180.pdf
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Inteiro Teor

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

RECURSO..................: APELAÇÃO CÍVEL

APELANTE (S)..........: UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO

MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

APELADO (S)............: SUELI PEREIRA DE ARAUJO

JUÍZO DE ORIGEM.: 37ª VARA DA CAPITAL

JDS. DES. RELATOR: RICARDO ALBERTO PEREIRA

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE

MEDICAMENTOS. ROL DA ANS.

Negativa de autorização de fornecimento de

medicamento ao argumento de não estar previsto no rol

da ANS, sendo fornecido pelo SUS.

Sentença de procedência, condenando a operadora ré

no fornecimento do medicamento e ao pagamento de R$

10.000,00, a título de dano moral.

Apelação do réu. Manutenção da sentença.

Autora portadora de Púrpura Trombocitopênica

Imune. Tratamento precedente com medicamento

diverso que causou efeitos colaterais.

Laudo médico indicando o uso do medicamento

Eltrombopague, alertando que a falta da terapia

implicaria em risco de vida diante da probabilidade alta

de sangramento espontâneo e fatal.

Recusa que contraria a boa-fé do consumidor, eis que

veda a realização da expectativa legítima da prestação

dos serviços almejados, em clara desobediência à

prescrição médica, sendo irrelevantes, neste aspecto, as

cláusulas limitativas em face da efetiva necessidade que

se apresenta no caso concreto.

Havendo previsão contratual de cobertura da doença,

cabe ao profissional da saúde, e não à seguradora, a

escolha de como ocorrerá o referido tratamento.

A conduta do réu é inadequada e abusiva, em manifesta

afronta às normas protetivas do Código de Defesa do

Consumidor.

Dano moral configurado. Valor de R$ 10.000,00 que

bem atende aos princípios da proporcionalidade e

razoabilidade.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

Majoração em 2% dos honorários advocatícios fixados

em sentença nos termos do art. 85, § 11 do CPC

Recurso conhecido e não provido.

VISTOS , relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível no Processo nº XXXXX-35.2019.8.19.0001 em que é Apelante UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e Apelado SUELI PEREIRA DE ARAUJO.

ACORDAM , por maioria de votos, os Desembargadores que compõem a Vigésima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em conhecer e negar provimento à apelação.

RELATÓRIO:

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória proposta por SUELI PEREIRA DE ARAUJO em face de UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, na qual a autora alega ser portadora de Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI), recebendo à época tratamento à base de corticoide, o qual não surtiu o efeito esperado, sendo indicado pelo médico assistente o tratamento com o medicamento Eltrombopag, não sendo o tratamento autorizado pelo plano de saúde, pretendendo, assim, inclusive em sede de tutela, que a ré autorize o fornecimento do medicamento, confirmando-se a mesma ao final, além da percepção de dano moral.

Decisão deferindo a antecipação da tutela (índex 357)

Em contestação, a ré UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO suscita a preliminar de ilegitimidade passiva, argumentando que a saúde do cidadão é de responsabilidade dos Municípios, Estados e União, além da preliminar de incompetência do juízo, pois trata-se de norma ditada pela ANS, não podendo o Poder Judiciário intervir na esfera de atuação do Poder Executivo, sob pena de ofensa ao principio da separação dos poderes. No mérito, defende a improcedência do pedido, afirmando que o fornecimento do medicamento indicado pelo médico assistente não possui cobertura contratual, conforme indicado pela ANS, sendo fornecido pelo SUS, não havendo que se falar em danos morais, diante da ausência de prática indevida (índex 376).

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20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

A sentença foi proferida com a seguinte parte dispositiva:

“ISTO POSTO, JULGO PROCEDENTE o pedido, na forma

confirmando-se a tutela de fls. 357, condenando a ré ao pagamento trinta mil

reais), a título de danos morais, corrigida monetariamente partir da citação até

o efetivo pagamento.

Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais estes

no percentual de 10% sobre o valor da condenação.” (índex 690).

Após Embargos de Declaração da ré UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO, a sentença foi modificada para constar da seguinte forma:

“Vistos, etc...

Acolho em parte os embargos de fls. 705/713, para o fim de modificar o

valor da condenação em danos morais para R$10.000,00 (dez mil reais). Nada a

reconsiderar quanto à data de contagem dos juros e correção monetária.

À parte interessada na execução.” (índex 730)

Apelação da ré UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

DO RIO DE JANEIRO requerendo a reforma da sentença ou, ao menos a redução da

indenização por dano moral, afirmando que o medicamento Revolade não está incluído

no rol da ANS, de maneira que não seria passível de cobertura contratual, aduzindo que

cabe ao Estado prover a assistência integral à saúde, frisando o perigo de ficar

inviabilizada a saúde suplementar (índex 751).

Contrarrazões prestigiando o julgado, afirmando que, na verdade, o valor da

indenização por dano moral já foi reduzido pelo juízo a quo para adequá-lo ao pedido

inicial, requerendo, assim, a manutenção da sentença (índex 799).

É o relatório.

VOTO:

O presente recurso deve ser recebido consoante certidão tempestividade e

informação de preparo (índex 790), estando presentes os requisitos recursais objetivos e

subjetivos.

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20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

De efeito, trata-se de relação jurídica de consumo lastreada em contrato de adesão, conceitualmente concebido como de longa duração e para qual não há interferência do consumidor na definição das regras nele contidas. Mitigação necessária da visão extremada da subsunção irrestrita ao princípio do pacta sunt servanda, viabilizando-se a adaptação das situações jurídicas disciplinadas no contrato de adesão, a fim de que as obrigações que traduzam onerosidade excessiva e as disposições que autorizam a alteração unilateral do preço não preponderem. Prevalência dos direitos fundamentais do consumidor previstos no artigo , IV e V, do CDC de proteção contra cláusulas abusivas que estabeleçam prestações desproporcionais.

Preambularmente, também é preciso consignar que todo e qualquer plano ou seguro de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, enquanto relação de consumo atinente ao mercado de prestação de serviços médicos. Isto é o que se extrai da interpretação literal do art. 35 da Lei 9.656/98, ao dispor que: aplicam-se as regras desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência (...).

Aliás, sobre o tema em discussão o STJ editou a súmula nº 469, dispondo esta que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde .

Ademais, entendo aplicável ao caso em tela o disposto no art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, no que concerne à interpretação de forma mais favorável aos conveniados da parte ré quanto às cláusulas do contrato do plano de saúde avençado, levando-se em conta a relação de consumo entre as partes, caindo por terra assim alegação de inaplicabilidade da Lei 9.656/98.

A autora é portadora de Púrpura Trombocitopênica Imune, sendo indicado pelo médico assistente o tratamento com o medicamento ELTROMBOPAGUE OLAMINA o qual não foi autorizado pelo plano de saúde réu, ora apelante.

A sentença condenou a ré UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO no fornecimento do medicamento bem como em indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00, reduzidos para R$ 10.000,00 após recurso de Embargos de Declaração diante da necessidade se observar-se o valor pleiteado na petição inicial.

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20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

A controvérsia da demanda surge quanto a licitude ou não de fornecimento do medicamento ELTROMBOPAGUE prescrito pelo médico assistente a parte autora, afirmando a parte ré que o medicamento em comento não consta do rol da ANS de maneira que sua recusa teria sido legítima.

De efeito, o laudo médico (índex 95) que instruiu a petição inicial relata que a autora iniciou seu tratamento com outro medicamento. No entanto, após efeitos colaterais decorrentes do uso de corticóide em altas doses, foi indicado o tratamento com ELTROMBOPAGUE, alertando que a falta da terapia implicaria em risco de vida diante da probabilidade alta de sangramento espontâneo e fatal.

O médico que acompanha o tratamento e prescreveu o fármaco é quem detém condições de atestar os medicamentos que devem ser utilizados no tratamento.

Ademais, deve prevalecer é a existência de previsão de cobertura para a patologia em questão e não a forma de tratamento a ser empregada.

Vale ressaltar que a matéria também já foi discutida pelo Eg. STJ, que pacificou o entendimento que o plano de saúde, ao cobrir determinada doença, não pode privar o paciente de receber o tratamento com o método mais moderno disponível no momento: “Mostra-se incabível a negativa da requerida, porquanto ausente cláusula que exclua expressamente dos limites da cobertura contratada o tratamento para a enfermidade que acomete o segurado. Ao contrário, o tratamento quimioterápico integra os limites contratados, razão pela qual, a dispensa do medicamento postulado é medida que se impõe à ré, uma vez que o uso do fármaco faz parte do tratamento para o câncer....” (STJ, AREsp XXXXX, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão) (g.n.).

Ora, os tratamentos que se encontram inseridos na cobertura contratada não podem ser, de forma alguma, dissociados dos medicamentos utilizados para sua realização, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá cobertura a determinadas terapias.

O que deve prevalecer é o fato de que há previsão de cobertura do tratamento realizado pela autora e o medicamento está autorizado pela ANVISA, cabendo ao profissional da saúde, e não à seguradora, a escolha de como ocorrerá o referido tratamento.

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20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

A esse respeito, colaciono precedentes do Eg. Superior Tribunal de Justiça ipsis litteris: “os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" . (AgRg no Ag XXXXX/MG, Quarta Turna, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti).

Destarte, não poderia a ré/apelante ter negado a autorização, ante a recomendação do médico assistente de realização do tratamento indicado, uma vez que tal método se apresentava como o mais eficaz e o que traria menores riscos para a autora/apelada. Neste sentido: “Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor...” (STJ, AgRg no AREsp XXXXX/DF, Terceira Turma, Relator Ministro João Otávio de Noronha).

Não se olvida da atribuição da Agência Nacional de Saúde, de estabelecer normas e diretrizes a serem seguidas pelos planos de saúde; contudo, qualquer deliberação ou resolução que contenha regra restritiva de direito impõe ao fornecedor o dever de cientificar consumidor de forma prévia, clara e inequívoca quanto às restrições estabelecidas, que inclusive devem ser incluías nos termos do contrato, em cumprimento ao dever de transparência máxima e de informação, o que efetivamente não se verificou no caso em comento.

Além do mais, tendo em vista se tratar de contrato de adesão, as cláusulas do ajuste firmado entre as partes devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, em atenção aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, razão pela qual as disposições contratuais genéricas, que restringem as obrigações da operadora de plano de saúde e colocam o consumidor em desvantagem exagerada devem ser consideradas nulas de pleno direito, de acordo com o artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, caracterizada a necessidade do tratamento, tem-se que não é aplicável ao caso dos autos a restrição invocada pela parte ré em sua defesa, restando indubitável a falha na prestação do serviço, ensejando o dever de reparar, na forma do art. 14 do CDC.

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20ª CÂMARA CÍVEL

Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

Dessa forma, tem-se que a conduta da operadora ré é inadequada e abusiva em manifesta afronta às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, notadamente em razão do grave estado de saúde da autora.

Quanto à indenização fixada a título de dano moral, não há como se negar as consequências da atitude da parte ré em negar o medicamento causou-lhe sofrimento, angústia e humilhação que ultrapassam, em muito, o mero aborrecimento, principalmente levando-se em conta seu estado de saúde. Vale ainda destacar o entendimento firmado pelo STJ: “Em consonância com a jurisprudência pacificada deste Tribunal, a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença. Precedentes. Agravo improvido.” ( AgRg no REsp XXXXX/RN, Terceira Turma, Rel. Ministro Sidnei Beneti).

E, neste sentido, devem ser observados, para a fixação da verba, o poder econômico do ofensor, a condição econômica do ofendido, a gravidade da lesão e sua repercussão, não se podendo olvidar da moderação, para que não haja enriquecimento ilícito ou mesmo desprestígio ao caráter punitivo-pedagógico da indenização.

Nesse sentido entendo que o valor fixado de R$ 10.000,00 a título de dano moral tomou por base os princípios da razoabilidade e proporcionalidade e os entendimentos de que"Para se estipular o valor do dano moral devem ser consideradas as condições pessoais dos envolvidos, evitando-se que sejam desbordados os limites dos bons princípios e da igualdade que regem as relações de direito, para que não importe em um prêmio indevido ao ofendido, indo muito além da recompensa ao desconforto, ao desagrado, aos efeitos do gravame suportado."(STJ, REsp XXXXX/RJ, Rel. Ministro CESAR ASFOR ROCHA, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2000, DJ 19/03/2001, p. 112), sendo certo que"O dano moral deve ser indenizado mediante a consideração das condições pessoais do ofendido e do ofensor, da intensidade do dolo ou grau de culpa e da gravidade dos efeitos a fim de que o resultado não seja insignificante, a estimular a prática do ato ilícito, nem o enriquecimento indevido da vítima."(STJ, REsp XXXXX/PR, Quarta Turma, Rel. Ministro Ruy Rosado de Aguiar).

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Proc. nº XXXXX-35.2019.8.19.0001

Com base nesses elementos e considerando o que dos autos consta e observando-se as circunstâncias do caso concreto, tem-se que a quantia de R$ 10.000,00 se mostra adequada, estando em acordo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Deve ser destacado que o Juízo a quo condenou a ré, inicialmente, em indenização por dano moral no valor de R$ 30.000,00. No entanto, tendo em vista que na petição inicial o pedido se limitou a R$ 10.000,00, a sentença foi modificada para se adequar aos termos do pedido inicial.

Por fim, nos termos do disposto no artigo 85, § 11, do novo Código de Processo Civil, o Colegiado da Corte de Justiça arbitrará honorários advocatícios pelo trabalho adicional prestado pelo causídico neste grau de jurisdição, sendo vedado ultrapassar os respectivos limites estabelecidos no § 2º para a fase de conhecimento.

Dessa forma, majoro em 2% os honorários advocatícios fixados na sentença em favor da parte autora.

DIANTE DO EXPOSTO, CONHEÇO E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ, MANTENDO OS TERMOS DA SENTENÇA PROFERIDA. MAJORO EM 2% OS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

Rio de Janeiro, na data da assinatura digital.

JDS. DES. RICARDO ALBERTO PEREIRA

Relator

Disponível em: https://tj-rj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/1203756218/apelacao-apl-1581553520198190001/inteiro-teor-1203756230

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