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28 de Junho de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência

Órgão Julgador

VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL

Partes

AUTOR: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S A, RÉU: SANDRA CORREA

Publicação

02/02/2021

Julgamento

28 de Janeiro de 2021

Relator

Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS

Documentos anexos

Inteiro TeorTJ-RJ_APL_02246789720178190001_5d884.pdf
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Inteiro Teor

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro

Vigésima Câmara Cível

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0224678-97.2017.8.19.0001

26ª Vara Cível da Comarca da Capital

APELANTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S A

APELADA: SANDRA CORREA

RELATORA: DESª MÔNICA SARDAS

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONSUMIDORA IDOSA. CONTRATO ANTIGO ADPTADO EM 2004. REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA. PERCENTUAL DE AUMENTO DE 70,368% ESTABELECIDO PARA A FAIXA A PARTIR DE 59 ANOS DE IDADE. TEMA Nº 952 DO STJ. DESOBEDIÊNCIA AO PARÂMETRO PREVISTO NO ART. 3º INCISO II, DA RESOLUÇÃO Nº 63/2003 DA ANS. ONEROSIDADE EXCESSIVA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA, NOS TERMOS DO ART. 51, IV E § 1º DO CDC. REVISÃO DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

1. O Colendo STJ, no julgamento do REsp nº 1.568.244, julgado sob o rito dos repetitivos, firmou o entendimento segundo o qual o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

2. O reajuste de 70,368% para a faixa de 59 anos ou mais descumpre o parâmetro estabelecido no Tema nº 952 do STJ, na medida em que a soma

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Tel.: + 55 21 3133-6603 – E-mail: 20cciv@tjrj.jus.br – PROT. 3944 (RSA)

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acumulada entre a sétima e décima faixas é superior à soma acumulada entre a primeira e a sétima faixas, violando, expressamente, o comando do art. 3º inciso II, da Resolução nº 63/2003 da ANS, cuja observância para os contratos novos e antigos adaptados (firmados a partir de 1º/1/2004) foi imposta em sede de recurso repetitivo.

3. Diante do exagero da cobrança praticada pela ré, merece ser mantida a sentença que reconheceu o reajuste abusivo estabelecido no contrato, determinando-se a adequação aos patamares indicados na respectiva legislação, com a devolução dos valores cobrados a maior, na forma simples, observado o prazo prescricional de três anos.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de APELAÇÃO CÍVEL Nº 0020980-96.2019.8.19.0001, em que figuram como APELANTE: LUIZ CARLOS VELLOSO e APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

ACORDAM os Desembargadores que compõem a Vigésima Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos em negar provimento ao recurso , nos termos do voto da Desembargadora Relatora.

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DES. MÔNICA SARDAS

RELATORA

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VOTO

Trata-se de ação revisional de contrato c/c restituição

dos valores pagos e indenizatória por danos morais ajuizada por

SANDRA CORREA em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A.

Insurge-se a parte autora, contratante de plano de saúde junto a ré desde 1995, que foi adaptado, em setembro de

2004 às novas disposições da lei 9656/1998, contra os reajustes

das mensalidades do Plano com base em mudança de faixa etária, tendo em vista ter completado 59 anos, sob a alegação de serem

os percentuais aplicados superiores àqueles permitidos pela ANS,

estando previsto no contrato o aumento de 70,368%. Argumenta

que tal majoração é abusiva e não observa os parâmetros da Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS.

O juiz julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos:

“(...). Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, na forma do artigo 487, inciso I, do CPC/2015, para determinar seja reajustado o valor das mensalidades pagas pela parte autora em razão do reajuste por faixa etária, devendo a parte ré aplicar para a última faixa etária prevista (59 anos ou mais) no contrato o percentual de 29% (vinte e nove por cento). Condeno ainda a parte ré a devolver à parte autora os valores cobrados a maior, observado o prazo prescricional de três anos quando do ajuizamento da presente demanda, corrigidos a partir do desembolso, com juros de mora desde a citação.

Assim, face à sucumbência recíproca, fixo a verba honorária em favor da parte ré em dez por cento sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, § 2º do CPC, deste valor 50% são para o patrono do autor e 50% para o advogado da ré. Quanto às custas, estas serão rateadas.

Publique-se e intime-se.

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Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, ficam cientes as partes de que os autos serão encaminhados à Central de Arquivamento, nos termos do Provimento CGJ 20/2013, sendo baixados e arquivados.”

A sentença restou integrada em sede de aclaratórios, nos seguintes termos:

“Trata-se de Embargos de Declaração opostos pela parte Exequente, conforme termos de fls. 738/741, os quais passo a apreciar.

Devem os embargos ser conhecidos, eis que presentes os seus requisitos objetivos e subjetivos.

No mérito, verifico que assiste razão ao Embargante, eis que, em verdade, a sentença lançada às fls. 464/473 apresenta obscuridade em relação à condenação das partes aos honorários sucumbenciais.

ISTO POSTO, CONHEÇO dos Embargos de Declaração interpostos, PARA ACOLHÊ-LOS, a fim de que seja sanada a obscuridade, devendo ser incluído na sentença embargada o seguinte:

"Assim, face à sucumbência recíproca, fixo a verba honorária, em favor dos patronos de ambas as partes, em dez por cento sobre o valor da causa, com fulcro no art. 85, § 2º do CPC, sendo certo que deste valor 50% são para o patrono do autor e 50% para o advogado da ré.

Quanto às custas, estas serão rateadas."

No mais, permanece a sentença tal como lançada.

Publique-se. Intimem-se”.

Recorre, tempestivamente, a ré, pugnando pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os

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pedidos autorais. Sustenta, em síntese, que o reajuste por faixa etária no contrato da apelada ocorreu de forma devida.

Contrarrazões (pasta nº 551), em prestígio ao julgado.

É O RELATÓRIO.

O apelo é tempestivo e seguiu a regularidade formal. Há legitimidade e interesse recursal. Presentes os requisitos de admissibilidade, o recurso deve ser conhecido.

Cinge-se a controvérsia à legalidade da cláusula contratual que estabelece reajuste por faixa etária, bem como do percentual de aumento de 70,368%, aplicado para a faixa a partir de 59 anos de idade.

O Colendo STJ, no julgamento do REsp nº 1.568.244, julgado sob o rito dos repetitivos, firmou o entendimento segundo o qual o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que haja previsão contratual, sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Assim constou no precedente vinculativo:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR. CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO. PERCENTUAL DE REAJUSTE. DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.ABUSIVIDADE. NÃO CARACTERIZAÇÃO. EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO.

1. A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, _________________________________________________________________________

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bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998).

2. A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3. Os gastos de tratamento médicohospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade. Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde.

4. Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado).

5. As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção).

6. A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato.

7. Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a

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sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.

9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por

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meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.

10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

11. CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira. Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12. Recurso especial não provido.

(REsp 1.568.244 – RJ- Min. Rel. Ricardo Villas Bôas CuevasSegunda Seção- Julgado em: 14/12/2016)

Decerto que tais considerações não afastam da apreciação do Judiciário eventual argumento de abusividade decorrente da ausência de previsão contratual ou de manifesta desproporcionalidade no reajuste.

No caso, da análise do termo aditivo n. 00001/04 celebrado entre as partes, acostado aos autos pela parte autora às fls. 54/57, observa-se das cláusulas 1.3 e 1.4 (fls. 54) a previsão de 10 (dez) faixas etárias, com variação dos prêmios em razão da mudança de faixa etária, sendo a última aos 59 (cinquenta e nove) anos de idade. Vejamos:

i. 0 a 18 anos – 0%,

ii. 19 a 23 anos – 30%,

iii. 24 a 28 anos – 10%,

iv. 29 a 33 anos – 9%,

v. 34 a 38 anos – 10%,

vi. 39 a 43 anos – 10%,

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vii. 44 a 48 anos – 29,99%,

viii. 49 a 53 anos – 15%,

ix. 54 a 58 anos – 25%,

x. 59 anos ou mais – 70,368%

Na hipótese, o reajuste de 70,368% para a faixa de 59 anos ou mais, descumpre o parâmetro estabelecido no Tema nº 952 do STJ, na medida em que a soma acumulada entre a sétima e décima faixas é superior à soma acumulada entre a primeira e a sétima faixas, violando, expressamente, o comando do art. 3º inciso II, da Resolução nº 63/2003 da ANS, cuja observância para os contratos novos (firmados a partir de 1º/1/2004) foi imposta em sede de recurso repetitivo.

A sentença tratou com percuciência o tema, valendo transcreve o seguinte trecho:

“In casu, como se pode observar das cláusulas 1.3 e 1.4 do Termo Aditivo, acima destacadas, encontram-se previstas 10 (dez) faixas etárias.

Sendo assim, a previsão contratual encontra-se em consonância com a Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, conforme item "iii" da tese fixada pelo E. STJ no REsp nº 1.568.244/RJ.

No que se refere aos percentuais previstos no contrato celebrado entre as partes (em sua cláusula 1.4), verificase do somatório dos percentuais previstos entre as 1ª e 7ª faixas etárias (0% + 30% + 10% + 9% + 10% + 10% + 29,9% = 98,9%) e do somatório dos percentuais previstos entre as 7ª e 10ª faixas etárias (29,9% + 15% + 25% + 70,368% = 140,268%) que houve um percentual cobrado a maior no último intervalo em relação ao primeiro de 41,368%, o que se revela abusivo, diante da previsão do art. 3º, II, da Resolução 63/2003.

Em sendo assim, quanto à validade formal da cláusula de reajuste, há que se reconhecer a abusividade do

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percentual aplicado, nos termos da orientação do E. STJ fixada no REsp 1.568.244/RJ.

O percentual, portanto, a ser aplicado pela parte ré pode ser alcançado subtraindo-se o percentual cobrado a maior (41,368%) do percentual previsto no contrato para a última faixa etária (70,368%), o que resulta em um reajuste máximo permitido de 29%”.

Diga-se, por oportuno, que o próprio CDC protege o consumidor contra práticas e cláusulas abusivas, que colocam o consumidor em manifesta desvantagem (art , 6º, IV e art. 39, V, X e XI), como ocorre na presente hipótese, posto que, além de aplicar fórmula de reajuste diversa da legislação vigente, a cláusula contratual examinada eleva sobremaneira e sem justa causa o preço de seus serviços, exigindo do consumidor vantagem manifestamente excessiva.

Portanto, diante do manifesto exagero da cobrança praticada pela ré, correta a sentença que reconheceu o reajuste abusivo estabelecido no contrato para a faixa etária acima de 59 anos, determinando-se a adequação aos patamares indicados na respectiva legislação com a devolução dos valores cobrados a maior, na forma simples, observado o prazo prescricional de três anos.

POR TAIS FUNDAMENTOS , voto no sentido de negar provimento ao recurso , restando mantida a sentença.

Honorários recursais fixados em 2% nos termos do artigo 85, § 11 do CPC.

Rio de Janeiro, 28 de janeiro de 2021.

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DES. MÔNICA SARDAS

RELATORA

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