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17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Detalhes da Jurisprudência
Órgão Julgador
VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL
Partes
AUTOR 1: PAULO SENRA SANT'ANNA REP/P/S/MAE ELISABETE SANTOS SENRA, AUTOR 2: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, RÉU: OS MESMOS
Publicação
05/02/2021
Julgamento
4 de Fevereiro de 2021
Relator
Des(a). JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY
Documentos anexos
Inteiro TeorTJ-RJ_APL_00046837220198190208_74682.pdf
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Inteiro Teor

ESTADO DO RIO DE JANEIRO

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TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL Nº 0004683-72.2019.8.19.0208

APELANTE1: PAULO SENRA SANT'ANNA REP/P/S/MAE ELISABETE SANTOS SENRA

APELANTE2: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A

APELADOS: OS MESMOS

RELATOR: JDS MARIA CELESTE P.C. JATAHY

Apelação Cível. Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência. Tutela de urgência parcialmente deferida para determinar que a ré autorize e disponibilize o exame prescrito pelo médico assistente do autor, arcando com todas as despesas de medicamentos, material e pessoal necessários à sua realização. Sentença de procedência que confirma a tutela de urgência deferida e condena a ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Irresignação da ré, que requer a reforma da sentença, com a improcedência dos pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, postula a redução do valor fixado como compensação pelos danos morais . Autor que pleiteia a majoração do quantum indenizatório.

1. Relação contratual demonstrada nos autos. Autor

que é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré. Pedido de autorização para o procedimento/exame negado pela empresa ré, ao argumento de que a terapêutica não seria a mais indicada ao caso da doença da postulante.

2. Autor que apresenta “quadro de atraso escolar

associado à anomalia de rotação do hipocampo, alargamento de nervo óptico, nistagmo, epicanto bilateral e prognatismo”, e necessita de exame consubstanciado na pesquisa através do sequenciamento completo do exoma, a fim de se determinar eventual tratamento adicional específico para o caso, como forma de conter a

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evolução do quadro clínico. Laudo médico acostado aos autos que atesta a necessidade de realização do procedimento/exame com a maior brevidade.

3. Não obstante a existência de julgamento pela 4ª.

Turma do STJ, no sentido de que o rol da ANS é taxativo, tal decisão não foi proferida em caráter vinculante e não é adotada pela 3ª. Turma do citado Tribunal.

4. Entendimento deste Colegiado no sentido de que é

abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

5. Ré que presta serviço que envolve direito à saúde,

à vida e à projeção da dignidade da pessoa humana, não sendo razoável que o autor seja privado de obter o tratamento requerido.

6. Dano moral configurado. Abalo evidente

decorrente da negativa do tratamento necessário. Súmula 209 deste TJRJ.

7. Verba indenizatória fixada em patamar adequado a

reparar o dano suportado pelo requerente, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Sumula nº 343, do TJRJ.

8. Sentença que se mantém.

9. NEGADO PROVIMENTO AOS RECURSOS.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados e discutidos estes autos das apelações n.º 000468372.2019.8.19.0208 , interpostas por PAULO SENRA SANT'ANNA e NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, figurando, como Apelados, OS MESMOS.

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ACORDAM os Desembargadores que integram a Vigésima Sexta Câmara Cível do Tribunal de Justiça Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade de votos, em negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO

Trata-se de recurso interposto ante o julgado proferido nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS ajuizada por PAULO SENRA SANT'ANNA , representado por sua mãe, ELISABETE SANTOS SENRA, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A.

Na forma regimental (art. 92, § 4º, do RITJERJ), adoto como relatório a sentença (índex nº 000276), que passo a transcrever:

“Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por PAULO SENRA SANT'ANNA, menor representado neste ato por sua genitora Elisabete Santos Senra, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SISTEMA DE SAÚDE S/A, sustentando, em síntese, que requereu junto à ré o exame denominado "seqüenciamento completo do exoma", o que foi negado pela ré sob a alegação de que referido exame não estaria incluído no rol de coberturas da ANS. Aduz que a demora na realização do exame poderia comprometer o tratamento do autor, trazendo risco para sua saúde. Pede: concessão da tutela de urgência a fim de que a ré seja compelida a autorizar o exame prescrito; b) condenação da ré ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Concedida em parte a tutela de urgência nos indexadores 30-31. Contestação nos índices 107 e seguintes, sustentando a ré que o exame requerido não possui cobertura, seja no contrato, seja no rol de procedimentos médicos da ANS e que, ao negar a cobertura a tais procedimentos, nada mais fez do que exercer

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regularmente um direito previsto na Lei e no contrato celebrado, não havendo, portanto, qualquer conduta abusiva praticada pela ré. Pugna, ao final, pela improcedência dos pedidos. Réplica nos indexadores 576-587. Relatados, decido. O feito comporta, à luz do que dispõe o artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, julgamento antecipado, uma vez que se mostra absolutamente desnecessária a produção de qualquer outra prova pelas partes, sendo certo que a controvérsia nos autos gira em torno, tão somente, de questões de direito. Importante salientar, desde logo, que a relação jurídica existente entre as partes é relação de consumo, conforme artigos e da Lei nº. 8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor – sendo a parte ré fornecedora de produto/ serviço de que é destinatário final o autor. E, tanto assim, que o critério estabelecido pelo artigo, para qualificação da atividade de fornecedor, é critério de natureza objetiva, bastando que haja prestação de serviço a destinatário final, parte vulnerável, conceituando-se como serviço "qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de credito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista". Cinge-se a controvérsia sobre a negativa da ré em autorizar o exame indicado pelo médico que assiste à parte autora, sob a alegação de que não possui cobertura, conforme determinado pela ANS. O laudo médico trazido pela autora no index 17 é claro quanto à necessidade do exame descrito e necessário ao tratamento da doença da paciente, não se mostrando razoável a recusa da operadora em negar a autorização. Ressalte-se que fato do procedimento não estar previstos no rol daqueles obrigatórios, de acordo com as normas da ANS, não afasta a responsabilidade da empresa ré pela sua autorização, uma vez que tal rol é meramente exemplificativo e não taxativo. Vale ressaltar que é plenamente válida a cláusula contratual que restringe os

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procedimentos passíveis de cobertura. Contudo, à operadora de saúde é vedado limitar os procedimentos, técnicas e medicamentos a serem utilizados pelo médico do segurado em seu tratamento de saúde. Busca-se, com isso, vedar o comportamento abusivo das operadoras e resguardar a finalidade básica do contrato, que é a saúde e a própria vida do segurado. Ademais, este é o entendimento pacificado no Verbete nº 340 da súmula do TJRJ, in verbis: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Neste sentido, destaco os seguintes entendimentos jurisprudenciais do TJ:"000839082.2018.8.19.0014 – APELAÇÃO Des (a). ANTONIO CARLOS ARRABIDA PAES - Julgamento: 26/05/2020 -VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. PACIENTE COM APENAS 6 ANOS DE IDADE PORTADORA DE DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE, CONFORME LAUDO MÉDICO. SOLICITAÇÃO AO PLANO DE

SAÚDE PARA CUSTEAR EXAME DE

SEQUENCIAMENTO EXÔMICO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE O CITADO EXAME NÃO ESTÁ NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE DEFERIDA PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORNEÇA O EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO PRESCRITO PELO MÉDICO. DANO MORAL JULGADO IMPROCEDENTE. RECURSO EXCLUSIVO DA RÉ. HIPÓTESE EM QUE A DOENÇA

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POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. DESTARTE, AINDA QUE ADMITIDA A POSSIBILIDADE DE O CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE CONTER CLÁUSULAS LIMITATIVAS DOS DIREITOS DO CONSUMIDOR, REVELA-SE ABUSIVA A CLÁUSULA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. INTELIGÊNCIA DO TEOR DA SÚMULA Nº 340 DO TJRJ. ADEMAIS, O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - É EXEMPLIFICATIVO, DE MANEIRA QUE NÃO DISPENSA O PLANO DE SAÚDE DA OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM OS CUSTOS DE EXAME NECESSÁRIO À SAÚDE DO SEGURADO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CÂMARA CÍVEL. SENTENÇA MANTIDA. IMPROVIMENTO AO RECURSO." “0005390-48.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des (a). MAURÍCIO CALDAS LOPES - Julgamento: 04/03/2020 - DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL Ação obrigação de fazer c/c indenizatória. Plano de saúde. Antecipação da tutela deferida a determinar à ré que, no prazo de 05 dias, autorize a realização do exame de seqüenciamento completo do exoma, expressamente solicitada pelos médicos assistentes do autor. Agravo de instrumento. "Somente se reforma a decisão concessiva ou não, da tutela de urgência, cautelar ou antecipatória, se teratológica, contrária à lei, notadamente no que diz respeito à probabilidade do direito invocado, ou à prova dos autos". (Súmula 59). Decisão objurgada que não se reveste de qualquer dos defeitos mencionados, mas, ao revés, exibe-se prudente e comedida, a par de revestida de aparente juridicidade, tanto mais que o quadro clínico apresentado pelo autor, menor impúbere portador de Transtorno de Espectro Autista, com quadro clínico inespecífico, demanda o sequenciamento completo do exoma.

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Recomendação do exame indicado que dispensa até mesmo a previsão de cobertura no rol dos procedimentos obrigatórios determinado pela Lei nº. 9.656/98, obrigada a contratada ao custeio de todas as despesas respectivas sempre que houver indicação médica a recomendar a terapêutica a ser adotada e não somente daqueles previstos na relação estabelecida por preceito normativo de segunda classe, cujo rol é meramente exemplificativo, como reiteradamente decidido pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça e por esta E. Corte de Justiça. Incidência das Súmulas 210, 211 e 340 desta Corte de Justiça. Recurso não provido."A necessidade da realização do procedimento indicado, tal como descrito no laudo firmado pelo médico assistente, revela a possibilidade de dano irreparável ou de difícil reparação à autora, caso postergada a realização do procedimento. Desse modo, o fato de a ré alegar que não há cobertura contratual para o tratamento em questão não pode prosperar em contrapartida

o bem maior que se visa proteger através da presente demanda, sendo certo que, no caso em concreto, há risco de danos irreparáveis à saúde da autora caso não lhe fosse fornecido o referido tratamento, conforme prescrito pelo médico assistente. Portanto, se a autora contratou com a ré, sua segurada, a cobertura da patologia em cotejo, não pode deixar de cobrir todo e qualquer tratamento existente para a sua cura, bem como para a minimização de sequelas porventura havidas. Tampouco pode justificar sua negativa, sob a alegação de que seria obrigação do governo o fornecimento do medicamento, posto que há obrigação contratual da ré. O direito à saúde e à vida tem ampla proteção constitucional, não havendo dúvidas, diante da gravidade do estado de saúde da autora, que corria risco de vida. Ressalte-se que eventuais Resoluções da ANVISA e da ANS não podem se sobrepor às normas contidas em Leis, como as nº 9.656/98 e nº 8.078/90, tampouco às constitucionais, que garantem o direito à vida e à saúde. Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO de obrigação de

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fazer para tornar definitiva a tutela de urgência concedida nos indexadores 30-31; e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO de indenização por danos morais para condenar a ré a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigida monetariamente a contar da publicação desta sentença e acrescida de juros legais a contar da citação, estes na forma dos arts. 406 do CC e 161 do CTN. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa. Transitada em julgado, nada sendo requerido no prazo de 5 dias, dê-se baixa e arquive-se. P.I.”

Razões de recurso do autor (índex nº 000292) postulando a majoração do valor fixado a título de indenização por danos morais.

Apelo da ré (índex nº 000298) em que requer a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial. Subsidiariamente, requer a redução da verba indenizatória fixada pelo Juízo a quo.

Contrarrazões apresentadas pela parte autora (índex nº 000332) e pela parte ré (índex nº 000339) em prestígio ao julgado.

Parecer da Procuradoria de Justiça (índex nº 000370) opinando pelo desprovimento do recurso da ré e provimento do recurso do autor, para majorar a verba indenizatória por danos morais para R$ 8.000,00 (oito mil reais).

É o relatório. Passo ao voto.

O recurso merece ser conhecido eis que se encontram presentes os pressupostos de admissibilidade.

Insurgem-se as partes contra a sentença proferida nos autos que confirmou a tutela de urgência deferida, para determinar que a ré autorize e disponibilize o exame prescrito pelo médico assistente do autor, arcando com todas as despesas de medicamentos, material e pessoal necessários à sua realização, além de

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condenar a operadora do plano de saúde a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sustenta a parte ré que não teria ocorrido qualquer conduta irregular na negativa ao pedido de realização do exame, eis que a operadora do plano de saúde não estaria obrigada a autorizar o procedimento/exame não previsto no rol de cobertura contratual, tampouco no rol da ANS.

Alega que a cobertura de eventos não previstos no rol da ANS, pelas operadoras de plano de saúde, importaria no encarecimento dos contratos, ante a elevação do sinistro decorrente do uso desmedido do benefício.

Aduz a ausência de conduta ilícita da empresa ré a configurar eventual responsabilidade pela indenização pretendida pelo requerente.

Sob tais argumentos, requer a improcedência do pleito autoral, e, assim não sendo, que seja reduzido o valor arbitrado como compensação pelos danos morais.

Já a parte autora, requer a majoração da verba fixada como indenização por danos morais.

Entendo não assistir razão aos apelantes.

O autor, menor, representado por sua genitora, ajuíza a demanda alegando negativa da ré (NOTRE DAME) ao pedido de autorização para o exame prescrito pelo seu médico. Narra que, em razão de apresentar “quadro de atraso escolar associado à anomalia de rotação do hipocampo, alargamento de nervo óptico, nistagmo, epicanto bilateral e prognatismo”, necessita de exame que consiste na pesquisa através do sequenciamento completo do exoma, a fim de se determinar eventual tratamento adicional específico para o caso, como forma de conter a evolução do quadro clínico.

Acosta aos autos laudo médico que atesta a necessidade de realização do procedimento/exame, com a maior brevidade, tendo em vista que o quadro clínico do paciente seria “extremamente” sugestivo de condição de origem genética e que a evolução do quadro pode levar a lesões irreversíveis (índex nº 000015).

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A ré não nega que tenha negado o pedido de realização do exame (pesquisa através do sequenciamento completo do exoma), e apresenta como razão da negativa a ausência de cobertura contratual, bem como ausência de previsão do exame no rol de procedimento da ANS.

Cabe ressaltar que, embora a 4ª. Turma do STJ tenha, no REsp 1.733.013, concluído que o rol de tratamentos elencados pela ANS é taxativo, tal julgamento não se deu em caráter vinculante e não vem sendo adotado pela 3ª. Turma do citado Tribunal.

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

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CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. ANÁLISE CASUÍSTICA. NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que"o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário . ( AgInt no REsp 1453763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020)

2. A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo . ( AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019)

3. Esta Corte de Justiça entende, ainda, que"há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a bo -fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990). Precedente"( REsp 1.642.255/MS, Rel. Ministra Nancy

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Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018).

4. O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial. Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto.

5. O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso.

6. Agravo interno improvido.” ( AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. CERCEAMENTO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PROVA PERICIAL. REEXAME DE PROVA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 3. OFENSA AO ART. 329, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 4. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias

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para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Inexiste cerceamento de defesa quando o julgador indefere motivadamente pedido de produção de prova.

2.1. O exame sobre a necessidade da realização de determinado meio de prova esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.

3. A jurisprudência deste Tribunal, em observância aos princípios da instrumentalidade das formas, da celeridade, da economia e da efetividade processuais, admite, excepcionalmente, a emenda da inicial após oferecimento da contestação, quando tal diligência não ensejar a modificação do pedido ou da causa de pedir, o que é o caso dos autos.

4. Com efeito, nos termos da jurisprudência pacífica desta Turma, o rol de procedimentos mínimos da ANS é meramente exemplificativo, não obstando a que o médico assistente prescreva, fundamentadamente, procedimento ali não previsto, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Aplicação do princípio da função social do contrato.

5. Agravo interno improvido.” ( AgInt no AREsp 1673739/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MENOR ACOMETIDO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO, HIPERATIVIDADE E DIFICULDADE DE APRENDIZADO. NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA COM TESTE

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WISC. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual.

3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp nº 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido.

5 . Agravo interno não provido.” ( AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020)

Filio-me à corrente adotada pela Terceira Turma do STJ e considero o rol da ANS meramente exemplificativo.

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Também quanto à utilização do tratamento prescrito pelo médico assistente, e não o tratamento convencional, deve ser registrado que compete ao profissional que atende ao paciente definir qual é a melhor intervenção no caso específico, não sendo da operadora ré a decisão final sobre qual é o melhor procedimento a ser adotado para a recuperação da saúde daquele que requer o atendimento.

Convém trazer a lume o posicionamento pacificado no âmbito deste Tribunal de Justiça, quanto à cobertura dos planos de saúde e prescrição de tratamento adequado ao paciente, in verbis:

Súmula nº 340, do TJRJ :

“Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”

Súmula nº 211, do TJRJ :

“Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”

A falha na prestação dos serviços, neste caso, é evidente e inconteste, tendo em vista a negativa ao pedido de autorização para o tratamento/exame indicado ao caso do postulante. A recusa ao tratamento prescrito ao requerente viola a boafé objetiva do contrato celebrado pelas partes.

Correta, portanto, a sentença que condena a ré a autorizar disponibilizar o exame prescrito pelo médico assistente do autor, indicado a identificar o tratamento adequado a ser dispensado ao postulante, para recuperação do seu quadro clínico, arcando com todas as despesas de medicamentos, material e pessoal necessários à sua realização.

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O dano moral sofrido pelo autor é inequívoco. O autor, menor impúbere à época do ajuizamento da demanda, sofre de moléstia grave necessitando do tratamento prescrito por seu médico assistente, e que lhe foi negado pela ré.

Como visto, considera-se indevida a recusa ao custeio do tratamento prescrito pelo médico, conduta da ré apta a causar dano moral, aplicando-se por analogia o entendimento esposado por este TJRJ, em sua Súmula nº 209, verbis:

“Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”

A negativa indevida de autorização de atendimento/procedimento/tratamento, pela operadora do plano de saúde, configura dano moral passível de reparação, sendo neste sentido o entendimento deste Tribunal de Justiça, conforme julgado que transcrevo:

“0277514-47.2017.8.19.0001 – APELAÇÃO - Des (a). LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO - Julgamento: 17/06/2020 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM

INDENIZAÇÃO POR DANO

MORAL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROTOCOLO TERAPÊUTICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. MEDICAMENTO A SER APLICADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL. NEGATIVA SOB O FUNDAMENTO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS E QUE NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA CONTRATUAL DE MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS FORA DO

PERÍODO DE INTERNAÇÃO

HOSPITALAR. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANOS MORAIS IN RE IPSA. APLICAÇÃO DO ENUNCIADO

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VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

SUMULAR Nº 339. VERBA ARBITRADA QUE ATENDE AOS PARÂMETROS DO MÉTODO BIFÁSICO. PRECEDENTES. SENTENÇA MANTIDA. 1." Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. (Enunciado sumular nº 340 do TJRJ); 2. "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." (Enunciado sumular nº. 339, TJRJ); 3. Na hipótese dos autos, a autora foi diagnosticada com cistite intersticial, tendo sido submetida a diversos tratamentos sem resposta minimamente satisfatória. E, evoluindo com piora sintomática (dor) importante, foi prescrito pelo médico assistente protocolo terapêutico de Cystistat Intravesical, a ser realizado em ambulatório, havendo risco de sequela irreversível das funções vesical e renal no caso de não realização do tratamento; 4. Recusa indevida do réu de custear o tratamento, sob a alegação de que o medicamento em questão não consta no Rol de Procedimentos Obrigatórios impostos pela ANS; e que não há previsão de cobertura de medicamentos administrados fora do período de internação hospitalar; 5. Em sendo a doença coberta, deve prover todos os meios necessários ao seu melhor tratamento. Embora a operadora de plano de saúde possa eleger, com base em dados atuariais, as doenças excluídas da cobertura, não pode negar, para aquelas contempladas, os meios mais adequados de tratamento; 6. Dano moral configurado. Verba indenizatória fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que atende aos parâmetros do método bifásico; 7. Desprovimento do recurso.”

“0028746-47.2017.8.19.0204 – APELAÇÃO - Des (a). WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 01/12/2020 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL

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APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR O TRATAMENTO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE SUA PARALISIA CEREBRAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1. De acordo recomendações médicas previstas no laudo de fls. 43/44, as poucas sessões previstas no contrato não se adequam as necessidades do autor. 2. A parte ré sustenta que no contrato celebrado com o demandante não há cobertura para o tratamento prescrito. 3 Função social do contrato. Cláusula geral limitadora da autonomia da vontade, a obstar comportamento do contratante em antinomia à finalidade principal da avença. Inteligência do contido no art. 421 do Código Civil. 4. Nos termos do art. 10 da Lei nº 9.656/98, em relação ao plano de referência, excetuam-se dos contratos apenas os tratamentos experimentais, de estética e ilícitos. Exceções a serem regulamentadas pela ANS, mas em observância aos balizadores legais. 5. A ausência dos tratamentos no rol de cobertura obrigatória da ANS não pode servir de justificativa para a recusa em fornecê-los, em razão do iminente risco de agravamento da doença. Quem deve determinar o tratamento adequado e indicado não é o plano de saúde, mas sim o médico responsável, que possui condições técnicas para ministrar a terapêutica ideal. Aplicação do verbete 340 da súmula do TJRJ. 6. Incabível a limitação do número de sessões do tratamento fisioterápico. A Resolução 428/2017 da ANS estabelece apenas o número mínimo de sessões a serem cobertas pelo plano de saúde. Eventual limitação implicará em interrupção do tratamento médico indicado ao paciente. Precedentes do TJRJ. 7. Dano moral configurado. A conduta abusiva do prestador de serviço atenta contra a dignidade da pessoa humana. Violação do princípio da boa-fé objetiva. Incidência dos verbetes sumulares 209 e 339 do TJRJ. 8. Quantum indenizatório fixado de acordo com as peculiaridades do caso concreto. Incidência do enunciado nº 343, da súmula do

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TJRJ. Manutenção da sentença. Recurso ao qual se nega provimento.” (Grifo nosso)

No que tange ao quantum indenizatório, deve o juiz, ao fixá-lo, levar em conta diversos aspectos tais como a condição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor, a extensão, a gravidade, a repercussão da ofensa e, bem assim, o caráter ressarcitório e preventivo-pedagógico do dano moral.

Todos esses elementos devem ser considerados de modo que o valor arbitrado esteja em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não sendo tão elevado a ponto de gerar um enriquecimento sem causa para o ofendido, na forma dos artigos 884 a 886, do Código Civil, nem tão reduzido a ponto de tornar-se inexpressivo para o ofensor.

Importante ressaltar que, somente com o ajuizamento da demanda, o autor obteve a autorização para a realização do exame prescrito como necessário à recuperação da sua saúde, o que também configura a perda do tempo útil do consumidor/autor.

Entendo que o valor arbitrado como indenização por danos morais (R$ 5.000,00) mostra-se adequado às especificidades do caso, e em consonância com os parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade, merecendo manutenção. A hipótese não reclama modificação alguma da verba indenizatória por dano moral, nem para reduzi-la, como pretende a ré, nem para majorá-la, como pleiteia o autor.

Destaco que, não sendo desarrazoada e desproporcional a verba fixada a título de indenização por danos morais, deve ser prestigiada a decisão de primeiro grau, nos termos do que dispõe a Súmula nº 343, deste E. Tribunal de Justiça.

Diante do exposto, meu voto é no sentido de se NEGAR PROVIMENTO AOS RECURSOS, mantendo-se a sentença em todos os seus termos.

Rio de Janeiro, na data do julgamento.

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MARIA CELESTE P.C. JATAHY

Juiz de Direito de Entrância Especial

Substituto de Segundo Grau

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